17. Bölüm – Testosteron Hormon Optimizasyonunda Bilimin Güncel Durumu

Erkeklerde yaşla birlikte hormon seviyelerinde, özellikle testosteronda, kademeli bir düşüş meydana gelir. Bu düşüş; enerji seviyesinde azalma, kas gücü kaybı, moral bozukluğu ve cinsel istekte azalma gibi belirtilerle kendini gösterebilir. Bazen hastalar bu durumu “pilin yarıya düşmesi” benzetmesiyle tarif ederler – sanki vücudun bataryası tam dolu değil de yarı kapasiteyle çalışıyormuş gibi. Testosteron Optimizasyon Tedavisi (TOT) ise, düşen testosteron seviyelerini sadece “normal”e getirmeyi değil, kişinin optimal düzeye ulaşmasını hedefleyen bir yaklaşımdır. Bu bölümde, erkek hormonal optimizasyonu alanında güncel bilimsel veriler ışığında, TOT’nin nasıl uygulandığını ve nelere dikkat edilmesi gerektiğini anlatacağım. 

Erkek hormon optimizasyonunun güncel durumuna bakarken, östrojen yönetiminden tiroid fonksiyonuna, genç yaştaki hastalara yaklaşımdan yaşam tarzı değişikliklerinin sınırlarına, aromataz inhibitörleri ve antidepresan kullanımından büyüme hormonu ve metabolik sendroma kadar pek çok önemli başlığa değineceğiz.

İlk olarak, TOT uygulamasında östrojen hormonunun yönetimi konusuyla başlayalım.

TOT Sırasında Östrojen Yönetimi: Doğru Dengeyi Bulmak

Testosteron tedavisine başlayan erkeklerde, bir miktar östrojen artışı görülebilir. Çünkü erkek vücudunda testosteronun bir kısmı aromataz enzimiyle östrojene dönüşür. Pek çok hasta  erkeklerde östrojenin “kötü” bir şey olduğunu düşünür ve bu artışı hemen baskılamak ister. Ancak gerçek daha nüanslıdır. Östrojen, erkek sağlığı için de vazgeçilmez bir hormondur. Kemiğin güçlenmesi, damar sağlığı, beyin fonksiyonları, hafıza, cinsel istek ,ruh hali ve sinir sistemi koruyuculuğu gibi pek çok alanda östrojenin olumlu etkileri vardırscribd.com. Yani östrojen, yanlış bir biçimde düşman ilan edilmemelidir.

Ben kendi klinik pratiğimde TOT uygularken,testosteron /östrojen dengesine bakarım 10/1   idealdir. östrojen seviyelerini rutin olarak düşürmeye çalışmam. En basit ve genellikle en doğru yaklaşım, östrojene hiç dokunmamaktır. Eğer bir erkek, TOT sırasında jinekomasti (meme hassasiyeti/büyümesi), aşırı sıvı tutulumuna bağlı ödem veya duygusal dalgalanmalar gibi östrojen fazlalığına bağlanabilecek belirtiler geliştirirse, ilk yapacağımız şey testosteron dozunu veya uygulama sıklığını azaltmak olur. Çoğu vakada, dozun ayarlanmasıyla bu belirtiler geçer. Gerekirse, çok kısa süreliğine ve düşük dozda aromataz inhibitörü (AI) dediğimiz östrojeni baskılayan ilaçları kullanmak bir seçenek olabilir. Fakat altını çizerek belirtmek isterim ki, uzun vadede aromataz inhibitörü kullanmak hem nadiren gerekli, hem de potansiyel olarak zararlıdır.

Aromataz inhibitörleri özellikle vücut geliştirme camiasında, aşırı dozlarda testosteron alan kişilerin östrojenini baskılamak için sıkça kullanılır. Bu kişiler genç yaşlarda görünürde bir sorun yaşamıyor gibi gözükseler de, uzun vadede çoğu osteopeni ve osteoporoz (kemik yoğunluğunda azalma) geliştirmektedirscribd.com. Bilimsel çalışmalar da erkeklerde östrojenin kronik olarak baskılanmasının kemikler üzerinde olumsuz etkilerini net şekilde ortaya koymuşturpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Örneğin, yaşlı erkeklerde yapılan bir araştırmada 1 yıl boyunca günlük anastrozol (bir AI ilacı) kullanan grupta omurga kemik yoğunluğunun belirgin biçimde düştüğü gösterilmiştirpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Üstelik aromataz inhibitörü kullanımı, uzun vadede erkeklerde iskelet sağlığını iyileştirmemektedirpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Özetle, TOT uygulaması sırasında hedefimiz östrojeni “yok etmek” değil, faydalı düzeylerde kalmasına izin vermektir. Östrojen seviyesini belli bir eşikte tutmak, erkek vücudu için gereklidir. Eğer TOT alan hastada östrojen yüksekliğiyle ilişkili ciddi bir yan etki oluşursa, önce testosteron dozunu gözden geçiriyoruz. Ancak nadiren gerekirse kısa süreli düşük doz AI ile müdahale ediyoruz. Bunun dışında, bilimsel literatürde uzun süreli AI kullanımının yararını gösteren tek bir çalışma bile yok, aksine zararlarını gösteren pek çok çalışma var. Doğru dozda uygulanan testosteron tedavisiyle, vücut genellikle kendi dengesini bulur ve östrojen de makul sınırlarda kalır.

Östrojen konusunu kapatırken şunu da belirtmek isterim: TOT kullanan erkeklerde hedef, östrojen seviyelerini normalin altına indirmek değildir. Halk arasında “erkekte östrojen olur mu, sıfırlamak lazım” gibi bir yanılgı olabiliyor. Aksine, östrojenin tamamen baskılanması; kemik erimesi, eklem ağrıları, halsizlik, cinsel isteksizlik ve depresif hissetme gibi sorunlara yol açabilir. Bu nedenle, östrojen yönetiminde denge çok önemlidir. Klinik tecrübelerimiz ve güncel bilimsel veriler ışığında, TOT esnasında östrojen genellikle dostumuzdur, düşmanımız değil.

Gizli Tehlike: Subklinik Hipotiroidi (Gizli Tiroid Yetmezliği)

Hormon optimizasyonu deyince sadece testosteron akla gelmemelidir. Erkek sağlığında tiroid hormonları da en az testosteron kadar kritik bir role sahiptir. Özellikle subklinik hipotiroidi dediğimiz, tiroid hormonu üretiminin hafifçe yetersiz olduğu ama klasik testlerde çoğunlukla “normal” sınırlar içinde göründüğü bir durum, erkeklerde sanılandan daha yaygındır. Bu durum sıklıkla gözden kaçtığı için “gizli tiroid yetmezliği” olarak anılır.

Subklinik hipotiroidide, T3 ve T4 gibi ana tiroid hormonları genellikle referans aralığında olur, ancak TSH hormonu hafifçe yüksektir veya üst sınıra yakındır. Hastalar genelde kendilerini tam olarak iyi hissetmezler ama net bir teşhis de konamaz. Belirtiler olarak; saç dökülmesi veya incelmesi, sürekli üşüme, ciltte kuruluk, kas güçsüzlüğü, kronik yorgunluk, moral bozukluğu veya depresif ruh hali, motivasyon düşüklüğü, kilo vermede zorluk ve kabızlık görülebilir. Bu belirtiler, çoğu zaman “yaşlanmaya” veya “stresli yaşam tarzına” bağlanıp geçiştirilebilir. Ancak altta yatan sebep hafif bir tiroid yetmezliği olabilir.

Benim yaklaşımımda, bu belirtilerle gelen bir hastada sadece TSH değil, Free T3, Free T4, Reverse T3, anti-TPO antikoru gibi detaylı tetkikleri yapıyorum. Bazen laboratuvar sonuçları tamamen normal sınırda çıksa bile, hastanın öyküsü ve şikayetleri hipotiroidiyi işaret ediyorsa, deneme amaçlı bir tiroid tedavisi başlamak düşünülebilir. Güncel çalışmalar, hafif derecede tiroid hormonu eksikliğinin bile metabolizmayı ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyebileceğini gösteriyor. Hatta subklinik hipotiroidi ile kalp-damar hastalıkları arasında bir bağlantı olabileceğine dair bulgular artmaktadır.

Tiroid optimizasyonunda çoğu zaman kombine tedavi (T4 + T3 birlikte) daha iyi sonuç verebiliyor. Standart tedavi L-T4 (levotiroksin) olsa da, bazı bireyler sadece T4 alarak optimal seviyelere ulaşamıyor ve kendini iyi hissetmiyor. Bu durum genetik farklılıklardan kaynaklanabilir (örneğin bazı kişiler T4’ü aktif T3’e dönüştürmede zorlanıyor olabilirler). Bu nedenle, gerekirse düşük doz aktif (T3 ilacı) veya doğal  tiroidi ekstresi (T4 ve T3 kombinasyonu içerir) ekleyerek hastanın klinik durumunu düzeltmeye çalışıyoruz.

Subklinik hipotiroidide bir diğer önemli nokta da anti-TPO gibi antikorların varlığıdır. Eğer kişinin bağışıklık sistemi tiroidine saldırıyorsa (Hashimoto tiroiditi başlangıcı gibi), bu kişiler zamanla tam hipotiroidiye doğru gidebilirler. Böyle vakalarda, tiroid fonksiyonları halen “normal” görünse bile, erken dönemde tedavi vermek uzun vadede faydalı olabilir ve hastayı ileride oluşabilecek belirgin hipotiroidinin zararlarından koruyabilir.

Özetle, erkek hormon optimizasyonu yaparken tiroidi ihmal etmek büyük bir eksiklik olur. Yorgunluk, halsizlik, kilo artışı gibi şikayetlerle gelen bir erkekte sadece testosteron değil, tiroid hormonlarına da bakmak şarttır. Gerekirse, laboratuvar değerleri çok bozuk olmasa bile, hastanın belirtileri doğrultusunda tiroid destek tedavisi vermek gerekebilir. Bu sayede metabolizma hızlanacak, kolesterol düzeyi iyileşebilecek, enerji ve ruh hali toparlayabilecektir. Unutmayalım ki, optimal sağlık bir bütündür; testosteron kadar tiroid hormonları da bu bütünün parçasıdır.

Genç Hastalarda Testosteron Tedavisi: 30 Yaş Altına Farklı Yaklaşım

Testosteron optimizasyonu genellikle orta yaş ve üzerindeki erkeklerle ilişkilendirilse de, bazı genç erkekler de düşük testosteron sorunuyla karşımıza çıkabilir. Peki 30 yaşın altındaki bir erkeğe yaklaşımımız, 50 yaşındaki bir erkeğe kıyasla farklı olmalı mıdır? Bu önemli bir sorudur, çünkü genç yaş grubunun ihtiyaçları ve öncelikleri farklı olabilir.

Benim yanıtım: Evet ve Hayır. Her erkeği kendi bireysel durumu içinde değerlendirmek gerekir. Yaş faktörü önemli olsa da, tek başına karar verdirici değildir. Önemli olan, kişinin tıbbi gereksinimidir. Eğer 28 yaşında bir erkek hastam bana gelip ciddi derecede testosteron düşüklüğü belirtileri ve kanıtlanmış düşük testosteron düzeyiyle geliyorsa, elbette onu da tedavi ederim. Ancak genç hastalarda genellikle önce vücudun kendi üretimini canlandırmayı deneriz.

Örneğin; genç bir erkekte “basamaklı yaklaşım” uygulayabiliriz. İlk basamakta klomifen sitrat veya hCG (Human Chorionic Gonadotropin) gibi yöntemlerle testisleri uyararak, vücudun kendi testosteron üretimini artırmaya çalışırız. klomifen, seçici östrojen reseptör modülatörü (SERM) grubundan bir ilaçtır ve beyindeki hormonal geri bildirimi değiştirerek testislerin daha fazla testosteron üretmesini teşvik eder. HCG ise dışarıdan verilen ve LH benzeri etki gösteren bir hormondur; testisleri uyararak testosteron yapımını artırır. Bu ilaçlar, özellikle çocuk sahibi olmak isteyen genç erkeklerde ilk tercih olabilir, çünkü dışarıdan testosteron vermeden seviyeleri yükseltmeyi deneriz. Böylece vücudun hormonal ekseni bozulmadan, doğal üretim desteklenir.

Eğer bu basamak tedavilere rağmen istenen düzeylere ulaşılamazsa veya klinik düzelme sağlanamazsa, o zaman testosteron replasman/optimizasyon tedavisine geçeriz. Ancak genç bir erkekte TOT başlattığımızda da, yine hCG desteği vermek önemli olabilir; çünkü hCG kullanımı, dışarıdan testosteron alırken testislerin tembelleşmesini engelleyebilir ve doğurganlığı korumaya yardımcı olabilir.

Buna karşın, 55 yaşında metabolik sendromlu (karın bölgesi şişman, insülin direnci olan, tansiyon, kolesterol sorunları yaşayan) bir erkek hastada ise beklemek veya küçük adımlarla gitmek lüksümüz pek yoktur. Böyle bir durumda metabolizma zaten alarm vermektedir – ben bunu “metabolik acil durum” olarak adlandırıyorum. Bu hastaya direkt olarak müdahaleci endokrinoloji yaklaşımıyla, yani testosteron da dahil olmak üzere gereken tüm hormonları, ilaçları ve yaşam tarzı değişimlerini bir arada başlatarak agresif bir tedavi planı uygularım. Çünkü bu kişinin sağlığı ciddi tehdit altındadır ve vakit kaybetmeden hormon eksiklerini yerine koymak, kilo verdirip metabolik parametrelerini düzeltmek gerekir.

Özetle, genç hastalarda mümkünse önce vücudun kendi kendini tamir etmesini sağlamaya çalışırız.  klomifen veya hCG gibi tedavilerle testis fonksiyonunu canlandırmayı deneriz. Bu yöntemler başarılı olmazsa ya da hastanın durumu aciliyet taşıyorsa, TOT’ye geçeriz. Genç yaşta TOT başlattığımız hastalarda da, ileride çocuk sahibi olma planları varsa bunu mutlaka dikkate alırız; hCG desteği veya sperm koruma yöntemleriyle ilerleriz. Her yaş grubunda amaç, tedaviyi kişiye özel planlamak ve en güvenli, en etkili çözümü sunmaktır.

Doğal Yöntemlerle Hormonları Optimize Etmek: Neler Mümkün, Neler Değil?

Birçok erkek, hormon seviyelerini iyileştirmek için öncelikle doğal yöntemlere başvurur. Aslında bu çok anlaşılabilir bir yaklaşım: Kim istemez ki ilaç almadan, iğne yapmadan sadece yaşam tarzını düzelterek hormonlarını düzene sokmayı? Peki, gerçekçi olmak gerekirse, sağlıklı beslenme, spor ve benzeri yöntemlerle testosteronu “optimal” seviyelere çıkarmak ne derece mümkün?

Başlangıç olarak şunu kesinlikle vurgulamalıyım: Sağlıklı yaşam tarzı her erkeğin temel prensibi olmalı. Yani TOT alsın veya almasın, her erkek işlenmiş gıdalardan uzak, organik ağırlıklı beslenmeli, bol su içmeli, düzenli egzersiz yapmalı, şekeri ve aşırı karbonhidratı azaltmalı, alkol ve sigaradan kaçınmalıdır. Uyku düzenine dikkat etmeli, fırsat buldukça saunaya girmeli (ter atmak detoksifikasyona yardımcı olabilir), stresten uzak durmaya çalışmalı ve belki aylık arınma/temizlenme kürleri yapmalıdır (örneğin bir hafta sadece sebze ağırlıklı beslenmek gibi). Plastik kaplarda yemek ısıtmak veya saklamak yerine cam kaplar kullanmak da maruz kaldığımız kimyasalları azaltacaktır. Bu saydıklarım, hormon sağlığımız için temel adımlardır ve herkes tarafından uygulanmalıdır.

Ancak gerçek şu ki, günümüz dünyasında endokrin bozucular (yani hormon sistemimizi bozan kimyasallar) o kadar yaygın ki, sadece yaşam tarzıyla herkeste mükemmel seviyelere ulaşmak pek mümkün olmuyor. Sanayileşme, çevre kirliliği, plastik kullanımının artması, tarım ilaçları, stresli şehir yaşamı gibi etmenler adeta hormonlarımıza sürekli saldırıyor. Bunun bir sonucu olarak genel erkek popülasyonunda testosteron seviyelerinin geçtiğimiz yıllarda düşüş eğiliminde olduğuna dair veriler mevcut urologytimes.com. Örneğin 1999-2016 yılları arasında genç erkeklerde yapılan bir çalışmada, kilo artışı ve çevresel faktörlere bağlı olarak ortalama testosteronun belirgin şekilde azaldığı görüldüurologytimes.com. Bu, doğal yöntemlerle uğraşanların işini daha da zorlaştıran bir çevresel gerçek.

Kendi tecrübelerime ve bu alandaki uzmanların görüşlerine dayanarak söyleyebilirim ki: Sadece yaşam tarzı değişiklikleriyle testosteronunu en üst düzey aralığa çıkarabilen erkek sayısı oldukça az. 30-50 yaş arası nispeten daha genç grupta ise bu oran %50 civarında olabilir. Yani on erkekten 5 i belki başarabiliyor, ama çoğunluk için yaşam tarzı değişiklikleri tek başına yeterli olmuyor.

Bu ne demek? Yaşam tarzını düzeltmenin değersiz olduğu anlamına gelmiyor! Tam tersine, herkes için bunlar bir zorunluluk. Doğal yöntemler belki sizi en tepe noktaya taşımayabilir ama muazzam faydalar sağlar: Vücudunuzun yağ oranı düşer, enerji seviyeleriniz yükselir, kronik hastalık riskiniz azalır, kendinizi daha iyi hissedersiniz. Örneğin beslenmenizi düzeltip spor yaparak testosteronunuz 300’den 600’e çıkmayabilir, ama 300’den 350’ye çıksa bile bu bile bir kazançtır ve vücudunuz buna teşekkür edecektir.Testosteron artmasa bile testosteron reseptörleri daha duyarlı hale gelicektir.

Eğer tüm bu doğal çabalara rağmen ciddi bir hormonal dengesizlik devam ediyorsa, işte o zaman tıbbi hormon tedavileri devreye girer. Aslında ben hastalarıma şunu söylerim: Doğal yöntemleri zaten uygulayacağız – bu, işin %50’sidir. Eğer gerekirse, eksik kalan %50 için TOT gibi tedavileri ekleriz. Sadece iğne veya ilaç verip hastayı sağlıksız yaşamına geri göndermek de doğru değildir; sadece spor-diyet yaptırıp hormon eksiğini göz ardı etmek de. En iyi sonuç, ikisini kombine etmekle elde edilir.

Dolayısıyla, kendinize “Doğal yollarla halledebilir miyim?” diye soruyorsanız, yapmanız gereken ilk şey zaten yukarıda bahsettiğimiz sağlıklı yaşam adımlarını atmak olmalıdır. Fakat 3-6 aylık sıkı bir programa rağmen hala belirtileriniz geçmiyor, testosteron seviyeniz düşük kalıyorsa, o zaman tıbbi destek almaktan çekinmeyin. Günümüzün çevresel ve genetik zorlukları altında, profesyonel yardıma ihtiyaç duymak bir eksiklik değil, aksine akıllıca bir çözümdür.

Aromataz İnhibitörlerine Dikkat: “İlaçla Her Sorunu Çözme” Yaklaşımının Yanılgısı

Bu bölümü okurken, östrojen konusunu anlatırken aromataz inhibitörlerinin (AI) risklerinden zaten bahsettik. Ancak bu konu o kadar önemli ki, biraz daha vurgulamayı hak ediyor. Aromataz inhibitörleri, vücutta testosterondan östrojen oluşumunu engelleyen ilaçlardır. Kadınlarda özellikle meme kanseri tedavisinde kullanılırlar (östrojen kaynaklı tümörleri baskılamak için). Erkeklerde ise resmi olarak sadece erken ergenlik gibi özel durumlarda endikedir; ancak pratikte bazen bodybuilding veya yanlış TOT uygulamalarında kullanılıyor.

Bu  kitapta  uzman görüşünün de altını çizerek belirttiğim  gibi, iyi yönetilen bir testosteron tedavisinde aromataz inhibitörüne neredeyse hiç ihtiyaç yoktur. Eğer ihtiyaç duyuluyorsa, muhtemelen ya testosteron dozu gereğinden yüksektir ya da hasta gereğinden fazla vücut yağına sahiptir ve bu fazla yağ aromataz aktivitesini yüksektir yaa meme dokusu aktif çalışıyordur mastektomi yapmak gerekebilir. Böyle durumlarda yapılacak en doğru şey, önce yağ oranını düşürmek (diyet-egzersiz ile) ve testosteron dozunu kişinin gerçek ihtiyacına göre ayarlamaktır.

Bazı  hastalar, “Östrojenim şu sayı oldu, hemen bir ilaç alıp bunu yarıya indirmeliyim” şeklinde hareket edebiliyor. Bu yaklaşım hatalıdır ve tehlikelidir. Bir erkeğin kan östrojen düzeyi (E2, estradiol) normalde diyelim ki 20-40 pg/mL civarında iken TOT sırasında 50-60 pg/mL’ye çıktı diye panik olmamak gerekir. Tek başına rakama bakmak yerine, hastanın klinik durumuna bakarız. Eğer herhangi bir olumsuz belirti yoksa, 60 pg/mL östrojen o hasta için sorun teşkil etmeyebilir. Hatta bu düzeyler kemik ve damar sağlığı için faydalı bile olabilir.

Öte yandan, eğer bir hasta TOT alırken ciddi hassasiyet, şişkinlik yaşıyorsa ve kan E2 seviyesi çok yükselmişse (örneğin 80-100 pg/mL üzeri), o zaman ne demiştik: Önce testosteron dozunu azalt veya aralığını kısalt (böylece pik yapmasın). Yine de çözülmezse, kısa bir süre için düşük doz AI verilebilir. Benim protokolümde AI kullanım süresi genellikleuzun bir süre olmaz , dozu da mümkün olan en düşük seviyede tutulur. Eş zamanlı olarak hastanın diyetini, tuz tüketimini, kilo durumunu gözden geçiririz ki sorunun kökeni çözülsün.

AI’ların uzun dönem kullanımındaki en büyük risklerden biri kemik sağlığıydı, bunu konuştuk. Ayrıca kardiyovasküler etkileri de net değildir; östrojenin erkek kalbini koruyucu etkileri olabileceğini biliyoruz, dolayısıyla östrojeni baskılamak teorik olarak kalp-damar riskini de artırabilir (bu konuda çalışmalar halen devam etmekte). Kısacası TOT uygularken AI’ı devamlı kullanmak lastik patlamasın diye sürekli fren yapmaya benzer – performansınızı düşürür ve araca zarar verir. Halbuki doğru hızda giderseniz fren yapmanıza gerek kalmaz.

Sonuç olarak, TOT protokolünün altın kurallarından biri: Gereksiz ilaç kullanımından kaçınmak. Testosteron veriyoruz diye her hastaya otomatikman anastrozol gibi bir ilaç eklemiyoruz. Ne yazık ki geçmişte bazı eski protokoller rutin olarak bunu yapıyorlardı; güncel bilim ışığında bu eski yaklaşım terk edildi. Özetle, TOT sırasında aromataz inhibitörleri ancak istisnai durumlarda, kısa süreli bir yardımcı oyuncu olabilir; asla başrolde olmamalıdır.

Testosteron ve Depresyon: Antidepresanlara Alternatif Olabilir mi?

Depresyon, modern çağda hem erkekleri hem kadınları sıkça etkileyen bir durum. Erkek hastalarım arasında da kronik yorgunluk, hayattan zevk alamama, isteksizlik gibi şikayetlerle gelen çok oluyor. Pek çoğu daha önce psikiyatristlere gitmiş, SSRI grubu antidepresan ilaçlar kullanmış olabiliyor. Antidepresanlar elbette birçok durumda faydalıdır, ancak son yıllarda bu ilaçların biraz fazla kolay yazıldığı ve altta yatan bazı fiziksel sorunların (hormon dengesizlikleri gibi) gözden kaçabildiği yönünde eleştiriler var.

Peki testosteron tedavisi, bazı erkeklerde bir nevi “doğal antidepresan” işlevi görebilir mi? Bu konuya dair giderek artan sayıda araştırma mevcut. Özellikle düşük testosteronu olan erkeklerde, yerine koyma tedavisinin depresif belirtileri hafiflettiğine dair veriler oldukça güçlü. Örneğin 2019 yılında JAMA Psychiatry dergisinde yayınlanan kapsamlı bir meta-analiz, testosteron tedavisinin erkeklerde depresyon skorlarını plaseboya göre anlamlı düzeyde iyileştirdiğini ortaya koydu pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Yani basitçe söylemek gerekirse, testosteron verilen gruplarda depresyon belirtileri azalmış, plasebo alan gruplara kıyasla yaklaşık 2,3 kat daha fazla oranda ciddi düzelme gözlenmiştirpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

Testosteronun ruh hali üzerindeki etkileri biyolojik olarak da mantıklıdır. Beyinde dopamin adlı mutluluk ve ödül hissiyle ilgili bir nörotransmitteri artırdığı bilinir. Ayrıca sinir sistemindeki nörosteroid denen maddelerin (örneğin biraz önce bahsettiğimiz allopregnenolon gibi, DHEA gibi) dengesi de testosteron düzeylerinden etkilenir. Düşük testosteronlu bir erkekte çoğu zaman enerji azlığı, odaklanma zorluğu, özgüvende düşme gibi haller görürüz ki bunlar depresyonla örtüşen durumlardır.

Tabii ki, her depresyon hastası erkek hemen testosteron almalıdır gibi bir genelleme doğru olmaz. Depresyon çok boyutlu bir hastalıktır; psikolojik, sosyal, biyolojik pek çok yönü vardır. Ancak altta yatan nedenlerden biri düşük testosteronsa, o zaman antidepresan ile semptomları baskılamaya çalışmak yerine hormon eksikliğini gidermek çok daha akılcı bir çözüm olacaktır. Ne yazık ki standart tıp uygulamalarında çoğu zaman tam tersi yapılıyor: Hasta yorgun ve mutsuzsa hormonlarına bakılmadan direkt antidepresan reçete edilebiliyor. Bu ilaçlar bazen gerekli olsa da, her sorunu çözmedikleri gibi yan etkileri de olabiliyor (örneğin cinsel isteksizlik, kilo alımı, duygusal düzleşme gibi).

Kendi pratiğimden örnek vermem gerekirse: Düşük testosteronlu ve depresif ruh halinde gelen orta yaşlı erkek hastalarımın büyük bir kısmı, TOT sonrasında antidepresana ihtiyaç duymadan gayet iyi hissediyorlar. Elbette danışanlarıma psikolojik destek ve terapiyi de öneriyorum; uyku düzeninden tutun sosyal aktivitelere kadar birçok yaşam tarzı öğüdü de veriyorum. Ama temelde sorun biyokimyasal bir eksiklikse, bunu yerine koymak bazen mucizevi dönüşümler yaratabiliyor. Örneğin sabah yataktan kazınarak kalkan, hayata karşı isteksiz bir mühendis hastam, tedaviyle birlikte birkaç ay içinde “gençliğimdeki enerji geri geldi, projelerime dört elle sarılmaya başladım” demişti. Bu, antidepresanın tek başına başaramadığı bir değişimdi.

Sonuç olarak, testosteron optimizasyonu depresyon tedavisinde değerli bir araç olabilir, ancak doğru hastada ve doğru zamanda kullanılmalıdır. Eğer bir erkekte depresif belirtiler varsa, bunu değerlendirirken testosteron ve tiroid gibi hormon seviyelerine bakmak akıllıca olur. Eksik bir parça varsa önce onu düzeltmek gerekir. Düzelttiğiniz halde depresyon sürüyorsa, elbette psikiyatrik tedavi gereklidir. Ama önce temel taşları yerine koymadan üst yapıyı boyamaya çalışırsak, kalıcı fayda sağlayamayabiliriz. Modern tıbbın giderek farkına vardığı gerçek de budur: Hormonlar ve beyin kimyası iç içedir ve optimal sağlık, her ikisini de dengelemeyi gerektirir.

Büyüme Hormonu (GH) ve Peptid Tedavileri: Yaşlanma Karşıtı Ufuklar

Testosteron kadar popüler olmasa da, Büyüme Hormonu (Growth Hormone – GH) da erkek hormonal optimizasyonunda tartışılan bir konudur. GH, hipofiz bezinden salgılanan ve hem çocuklukta büyüme hem de yetişkinlikte vücut kompozisyonu, kas-yağ dengesi, kemik gücü, bağışıklık, zindelik gibi alanlarda rol oynayan kritik bir hormondur. Yaş ilerledikçe GH seviyeleri de düşme eğilimindedir.

GH konusu bazen korkutucu bulunur, çünkü spor camiasında doping amaçlı kötüye kullanımı ve bunun medyaya yansıyan abartılı hikayeleri mevcuttur. Ancak klinik dozlarda, doktor kontrolünde verilen Büyüme Hormonu tedavisi, doğru seçilmiş hastalarda son derece yüz güldürücü sonuçlar verebilir. Özellikle büyüme hormonu eksikliği gösterilen yetişkinlerde, GH replasmanı vücutta ve zihinde belirgin iyileşmeler sağlar. Yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalarda, GH tedavisinin enerjiyi artırdığı, yaşam kalitesini yükselttiği, hafızayı ve bilişi geliştirdiği, kötü kolesterolü düşürüp iyi kolesterolü artırdığı, vücut yağını azaltıp kas kütlesini artırdığı gösterilmiştir. Kalp fonksiyonları dahi düzeldiği; sol ventrikül kas kitlesinin arttığı ve kalp performansının yükseldiği rapor edilmiştir. Ayrıca kemik mineral yoğunluğunu artırarak osteoporoz riskini azalttığı görülmüştür.

En önemlisi de, uygun dozlarda GH kullanımının kanser riskini artırdığına dair bir kanıt bulunmamaktadır. Bu, GH hakkında duyulan en büyük endişelerden biriydi; fakat bugüne dek klinik düzeyde GH verilen hastalarda herhangi bir artmış kanser insidansı saptanmamıştır. Tabi şu gerçektir ki kanser yapmadığını gösteren bir çalışmada yoktur. Elbette burada sözünü ettiğimiz, kontrollü medikal kullanım. Yasadışı ve kontrolsüz şekilde, yüksek dozlarda GH kullanan sporcuların durumu farklı olabilir; biz bunu tasvip etmiyoruz.

GH tedavisinin bir alternatifi ya da tamamlayıcısı olarak son yıllarda peptid tedavileri gündeme geldi. Peptid ilaçlar, genellikle 50 aminoasit altındaki küçük protein parçalarıdır ve birçoğu vücutta hormon salınımını tetiklemek için kullanılır. Örneğin GHRP (Growth Hormone Releasing Peptide) dediğimiz ajanlar, vücudun kendi büyüme hormonu salgısını artırabilir. Bu alanda adını sıkça duyuranlardan biri Tesamorelin adlı bir peptiddir. tesamorelin özellikle göbek çevresi yağları eritmede, trigliserid ve kolesterol profilini düzeltmede, damarlardaki plakları azaltmada ve hatta bilişsel fonksiyonlarda iyileşme sağlamada çok etkilidir. Tesamorelin, vücudun büyüme hormonu salgılatıcı hormonu olan GHRH’ya benzer etki yapar ama önemli bir farkla: İnsülin direncine neden olmaz. Bu da onu, diyabet riski olan kişiler için bile güvenli bir seçenek haline getirir.

Benim uygulamalarımda, eğer bir hastanın GH eksikliği yoksa bile ancak viseral (iç organ çevresi) yağlanması çok fazlaysa, orta yaş üstü ise ve TOT gibi tedavilerle beraber hala göbek yağı risk oluşturuyorsa, tesamorelin gibi bir peptidi tartışıyoruz. Bu sayede diyet ve egzersize dirençli olabilen inatçı yağlanmada ek bir yardımcı sağlıyoruz. Ayrıca GH eksikliği saptadığımız durumlarda (belirgin düşük IGF-1 seviyeleri ve semptomlarla), düşük doz büyüme hormonu replasmanını da entegre edebiliyoruz.

Büyüme hormonu konusu, tiroid gibi halen yanlış anlaşılan ve korkulan bir alan. Aslında ben GH’yi tiroid hormonuna benzetiyorum: İkisi de yanlış dozlarda sorun çıkarabilir ama doğru doz ve doğru endikasyonda verildiğinde mucizevi faydaları var. Nasıl ki hipotiroid birine tiroid hormonu vermekten korkmuyorsak, gerçek GH eksikliği olan ya da yaşlanmaya bağlı GH’sı çok düşmüş birine de GH desteğinden korkmamalıyız. Anahtar nokta, bunu bilinçli şekilde ve gerekiyorsa yapmak.

Sonuç olarak, GH ve türevi peptid tedavileri, yaşlanma karşıtı tıp içerisinde heyecan verici ufuklar açıyor. Şu an için TOT kadar yaygın uygulanmasa da, ileride belki de daha çok kişinin protokolünde yer alacaklar. Biz hekimler için önemli olan, bu tedavilerin bilimsel kanıtlarını takip etmek ve hastalarımıza gerçekçi beklentilerle sunmak. GH sizi 20 yaş gençleştirmez, ama GH seviyeniz çok düşükse 5-10 yıl daha genç hissettirebilir; yaşam kalitenize katkı sunabilir. Bu da az bir şey değildir.

Metabolik Sendrom: Erkek Sağlığında “Acil Durum”

Son olarak, günümüz erkeklerinin en yaygın sorunlarından biri olan metabolik sendroma değinelim. Metabolik sendrom; vücudun alarm verdiği, adeta motorun hararet yaptığı bir durumdur. Tanım olarak, bir kişide şu beş kriterden en az üçü varsa metabolik sendrom var diyoruz:

• Bel çevresi: Erkeklerde 102 cm’den (40 inç) geniş olması

• Kan basıncı: 130/85 mmHg üzerinde olması (veya tansiyon ilacı kullanımı)

• Açlık kan şekeri: 100 mg/dL üzerinde olması (veya diyabet ilaç kullanımı)

• Trigliserid: 150 mg/dL üzerinde olması

• HDL (iyi kolesterol): Erkeklerde 40 mg/dL’nin altında olması

Günümüzde ne yazık ki 40 yaş üstü erkeklerin çok büyük bir kısmı – bazı klinik gözlemlere göre %80’i – bu sendromun içindedir veya sınırındadır. Masa başı işler, yanlış beslenme, hareketsizlik, genetik yatkınlık… Hepsi birleşiyor ve karşımıza göbekli, insülin direnci gelişmeye başlamış, tansiyonu yükselmiş, kan yağları bozulmuş bir popülasyon çıkarıyor.

Metabolik sendromu ben hastalarıma, “Arabanın tüm ikaz ışıkları yanıyor, hemen bakıma girmeli yoksa yolda kalacak” diye açıklarım. Çünkü bu sendrom müdahale edilmezse tip 2 diyabete, kalp krizine, felce giden yolun taşlarını döşer. Özellikle testosteron bu tabloda ilginç bir rol oynar: Metabolik sendromlu erkeklerin çoğunda testosteron seviyeleri düşük veya düşük-normal aralıktadır. Düşük testosteron, insülin direncini ve yağlanmayı artırır; artan viseral yağ da testosteronu daha çok düşürür. Böylece kısır bir döngü oluşur.

Bu noktada, metabolik sendromlu bir erkekte testosteron optimizasyonu adeta bir “reset” etkisi yaratabilir. Elbette ilk adım her zaman beslenme ve egzersizdir – bunu değiştirmeden hiçbir tedavi tam başarılı olamaz. Ama benim yaklaşımım, metabolik sendrom için eş zamanlı ve çok yönlü bir müdahale yapmaktır. Yani bir yandan hastaya sıkı bir diyet (gerekirse düşük karbonhidrat veya Akdeniz diyeti tarzı), düzenli egzersiz programı veririm; bir yandan da testosteron tedavisine başlarım (eğer T seviyesi düşük veya düşük-normal ise). Bunun yanı sıra çoğu kez metformin gibi insülin duyarlılığını artıran bir ilacı da eklerim, zira metformin karaciğer yağlanmasına ve insülin direncine iyi gelir. Gerekirse tiroid hormonu desteği de metabolizmayı canlandırmak için düşünülür.

Metabolik sendrom bir **“metabolik acil durum”**dur ve hemen, agresif tedavi gerektirir. Haftalarca “önce diyet yap da görelim” deyip beklemek bazen zaman kaybıdır; tabii ki diyet yapacak ama aynı anda hormon eksikleri de yerine konmalıdır. Bu agresif yaklaşımın ödülü genellikle muhteşem olur: Hasta 6 ay içinde 10-15 kilo verip, kan değerlerini neredeyse normalleştirip, kendini yıllardır olmadığı kadar iyi hissedebilir.

Testosteron tedavisi, metabolik sendromlu erkeklerde yağ kitlesini azaltıp kas kitlesini artırarak metabolizmayı toparlar. Uzun dönem çalışmalar, düzenli TRT/TOT alan obez-diabetik erkeklerin almayanlara göre daha fazla yağ kaybedip daha fazla kas kazandığını ve diyabet kontrolünde iyileşme olduğunu gösteriyorbmcmedicine.biomedcentral.com. Mesela bir çalışmada diyetle kilo veren erkeklerin, eğer testosteron desteği de alırlarsa verdikleri kilonun neredeyse tamamının yağdan gittiği, kas kütlelerini korudukları tespit edilmiş; oysa testosteron almayanlar kaslarının bir kısmını da kaybetmişti bmcmedicine.biomedcentral.com. Ayrıca düşük testosteronun kendisi kalp-damar riskiyle ilişkili bulunduğundan, TOT alan erkeklerde kalp krizi ve inme riskinin yükselmediği, tam tersine optimal hormon seviyelerini koruyan erkeklerin kalp sağlığının daha iyi olduğu ortaya konmuştur.

Kısacası, metabolik sendromlu bir erkek hastada testosteron optimizasyonu, tedavi planının kilit noktalarından biri olmalıdır. Tabii ki tek başına bir sihir değil; ama diyet ve egzersizle birlikte kullanıldığında, mücadeleyi kazanmamızda bize güçlü bir müttefik oluyor. Bu noktada yanlış anlaşılmasın: TOT, diyet ve egzersizin yerine geçmez, onları destekler. Metabolik sendromu düzeltmek bir ekip işidir ve testosteron da o ekibin vazgeçilmez bir oyuncusu haline gelmiştir.

Bu bölümde anlattıklarımızla, erkek hormonal sağlığının güncel bilimsel perspektifine bir ışık tutmaya çalıştım. Özetle baktığımızda, testosteron optimizasyonu bütüncül bir yaklaşım gerektiriyor. Sadece testosteron iğnesi yapıp hastayı göndermek yok; östrojeninden tiroidine, D vitamini seviyesinden yaşam tarzına kadar her boyutu ele almak gerekiyor. Böyle yapıldığında, sonuçlar gerçekten hayat değiştirici olabiliyor.

Şimdi, tüm bu anlattıklarımızı birkaç maddeyle özetleyelim.

Önemli Noktalar

• Hormonal Denge ve Östrojen: TOT sırasında erkeklerde östrojen genellikle faydalı etkiler yapar. Östrojen düzeyini rutin olarak ilaçla baskılamak gerekmez; sadece nadir durumlarda kısa süreli düşük doz müdahale yapılmalıdır. Uzun süreli aromataz inhibitörü kullanımı kemik sağlığına zarar verebilir ve bilimsel olarak faydası gösterilmemiştir. Östrojen, kemik, kalp ve beyin için önemlidir – doğru dengede kalmasına özen gösteriyoruz.

• Tiroid Sağlığı: Bir erkeğin enerjisi düşükse, sadece testosterona değil tiroid hormonlarına da bakmak şarttır. Subklinik hipotiroidi (gizli tiroid yetmezliği) oldukça yaygın ve genellikle gözden kaçar. Hafif tiroid yetmezliği bile metabolizmayı yavaşlatıp kolesterolü yükseltebilir. Belirtiler uyuyorsa, laboratuvar değerleri çok bozuk olmasa bile, kombine T4+T3 içeren tiroid tedavileriyle hastaların yaşam kalitesi artabilir. Tiroid optimizasyonu, genel hormon optimizasyonunun önemli bir parçasıdır.

• Genç Hastalarda Yaklaşım: 30 yaş altı erkeklerde testosteron tedavisine başlanmadan önce, vücudun kendi testosteron üretimini artırma yolları denenebilir. Enklomifen veya hCG gibi tedavilerle “basamaklı” bir yaklaşım izlenir. Genç hastalarda ileride çocuk sahibi olma planı varsa, bunu korumak için mutlaka önlem alınır (hCG desteği, sperm dondurma vb.). Her yaş grubunda tedavi kişiselleştirilir; ancak gençlerde öncelik, mümkünse vücudun hormonal eksenini koruyarak iyileşme sağlamaktır.

• Pregnenolon ve Destekleyici Hormonlar: TOT sırasında LH baskılandığı için pregnenolon üretimi azalabilir. Pregnenolon ve türevleri (progesteron, allopregnenolon vs.), bellek ve ruh hali üzerinde etkilidir. Bu nedenle, testosteron tedavisiyle birlikte hastanın pregnenolon seviyeleri takip edilmeli; eğer düşüş ve buna bağlı belirtiler varsa pregnenolon desteği düşünülmelidir. Hormon optimizasyonu yaparken, testosteron dışındaki yardımcı hormonları (DHEA, pregnenolon, vitamin D gibi) da bütüncül şekilde ele alıyoruz.

• Yaşam Tarzı vs. TOT: Sağlıklı beslenme, düzenli egzersiz, uyku ve stresten uzak durma gibi doğal yöntemler her zaman ilk basamaktır ve herkese faydalıdır. Ancak tek başına bu değişikliklerle testosteronu “üst düzey optimal” aralığa çıkarmak çoğu erkekte mümkün olmuyor. Araştırmalar, yaşam tarzıyla yalnızca çok az sayıda erkeğin hormon seviyelerini yeterince yükseltebildiğini gösteriyor. Yine de doğal iyileşme adımları, TOT alsın almasın her hastanın uygulaması gereken, genel sağlığı güçlendiren vazgeçilmez temelidir.

• Aromataz İnhibitörlerinin Riski: Testosteron tedavisi gören erkeklerde aromataz inhibitörü (östrojen baskılayıcı) ilaçları rutin kullanmıyoruz. Bu ilaçlar gerektiğinde kısa süreliğine kullanılsa da, uzun vadede kemik erimesi ve metabolik bozulma gibi ciddi yan etkilere yol açabiliyor. Doğru doz testosteron alan ve düzenli takibi yapılan hastaların çoğunda östrojen sorun yaratmaz. Doğru TOT protokolü, minimum yan ilaçla, maksimum faydayı hedefler.

• Depresyon ve Hormonlar: Testosteron, tiroid ve diğer hormonlar ruh halini derinden etkiler. Düşük testosteronu olan bir erkekte TOT, genel enerji ve mod durumunu belirgin şekilde iyileştirebilir. Bilimsel çalışmalar, testosteron tedavisinin depresif belirtileri hafifletebildiğini ortaya koymaktadırpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Dolayısıyla, özellikle hipogonadizmi olan depresif erkeklerde, antidepresanlardan önce veya onlara ek olarak hormon optimizasyonu düşünülmelidir. Elbette psikiyatrik tedaviler önemlidir; ancak altta yatan hormonal bir sorun göz ardı edilmemelidir.

• Büyüme Hormonu ve Peptidler: Yaşla birlikte azalan büyüme hormonu, uygun hastalarda yerine konduğunda vücut kompozisyonu, kemik yoğunluğu, kalp fonksiyonu ve genel yaşam kalitesinde önemli iyileşmeler sağlayabilir. Klinik dozlarda GH tedavisinin güvenli olduğu gösterilmiştir; kanser riskini artırdığına dair kanıt yoktur. Yeni nesil peptid tedavileri (örneğin tesamorelin gibi) vücudun kendi GH salınımını artırarak, özellikle göbek çevresi yağlanma ve metabolik parametrelerde düzelme sağlamaktadır. Peptid tedavileri, gelecekte yaşlanma karşıtı tedavilerde daha da yaygın yer alacak gibi görünmektedir.

• Metabolik Sendrom ve TOT: Metabolik sendrom, modern erkeğin en büyük tehditlerinden biridir ve çok yönlü mücadele gerektirir. Diyet, egzersiz ve gerekirse ilaçlarla (metformin vb.) birlikte uygulanan TOT, bu sendromun kırılmasında kilit rol oynar. Testosteron, kas kütlesini koruyup yağ yakımını hızlandırarak, insülin direncini azaltarak ve inflamasyonu düşürerek metabolik sendromlu hastanın tabloyu tersine çevirmesine yardımcı olurbmcmedicine.biomedcentral.com. Düşük testosteronlu metabolik sendrom hastalarında, TOT uygulanması uzun vadede hem diyabet hem de kalp hastalığı riskini azaltabilir. Bu nedenle, metabolik sendrom adeta bir “kırmızı alarm” durumuysa, testosteron optimizasyonu da alarmı susturmaya yardımcı önemli bir araçtır.

Bu noktaya kadar sabırla okuduğunuz için teşekkür ederim. Umarım erkek hormon optimizasyonunun bugünkü bilimi hakkında kafanızda pek çok soru yanıt bulmuştur. Sağlıklı ve enerjik günler dileğiyle…