Tang Sınıflandırması: Erken Boşalmanın 4 Tipi ve Modern Tedavi Yaklaşımları

Prematur ejakülasyon (erken boşalma), erkeklerin yaklaşık %30'unu etkileyen ve yaşam kalitesini ciddi şekilde düşüren bir cinsel sağlık sorunudur. Yıllarca bu durumu anlamak için çeşitli sınıflandırma sistemleri geliştirildi, ancak Uzak Doğu araştırmacılarının katkılarıyla ortaya çıkan patofizyolojik yaklaşımlar, tedavi seçeneklerini kişiselleştirmede devrim yarattı. Tang ve arkadaşlarının geliştirdiği sınıflandırma sistemi, erken boşalmayı **altta yatan mekanizmalara göre 4 ana tipe** ayırarak, her hastaya özel tedavi protokolleri oluşturulmasını sağladı. Bu yazıda, bu çığır açan sınıflandırmayı detaylı şekilde inceleyecek, Uzak Doğu tıbbının bu alandaki öncü rolünü vurgulayacak ve Türkiye'de gerçekleştirilen dünya çapındaki yenilikçi çalışmalara değineceğiz.

Erken boşalma nedir ve neden bu kadar önemli?

Erken boşalma, tıpkı bir elektronik cihazın aşırı hassas bir düğmeye sahip olması gibidir - en ufak dokunuşta sistemi tetikler. Cinsel ilişki sırasında, kişinin kontrolünü kaybederek istenenden çok daha kısa sürede orgazma ulaşması durumudur. Uluslararası Cinsel Tıp Derneği'nin (ISSM) tanımına göre, yaşam boyu süregelen erken boşalma vakalarında vajinal penetrasyondan sonraki süre genellikle 1 dakikanın altındadır ve kişi ejekülasyonu kontrol edemez. Bu durum sadece fiziksel bir problem değil, aynı zamanda psikolojik sıkıntılara, ilişki sorunlarına ve özgüven kaybına yol açabilir.

Türkiye'de ve dünyada milyonlarca erkeği etkileyen bu sorunun çözümü için yapılan araştırmalar, özellikle son 20 yılda hız kazandı. İşte tam da bu noktada, Tang ve ekibinin çalışmaları sahneye çıkıyor.

Tang'ın patofizyolojik sınıflandırması: Dört farklı mekanizma, dört farklı tedavi yolu

Geleneksel olarak erken boşalma, "yaşam boyu" ve "edinilmiş" gibi zamana dayalı kategorilere ayrılıyordu. Ancak Tang ve arkadaşlarının önerdiği sınıflandırma, soruna bambaşka bir açıdan yaklaşıyor: Erken boşalmaya neyin sebep olduğuna odaklanıyor. Bu yaklaşım, tıpkı bir arabanın motor arızasını teşhis ederken, sadece "araba çalışmıyor" demek yerine "yakıt pompası mı arızalı, elektrik sistemi mi bozuk, yoksa soğutma sistemi mi başarısız?" diye sormak gibidir.

Tip 1: Sempatik hiperaktivite tipi - Aşırı aktif alarm sistemi

İlk tip olan **sempatik hiperaktivite tipi** erken boşalmayı anlamak için, vücudunuzun alarm sistemini düşünün. Sempatik sinir sistemi, tehlike anında devreye giren "savaş ya da kaç" mekanizmasıdır. Kalp hızınızı artırır, adrenalini salgılar ve vücudu hızlı harekete hazır hale getirir. Normal şartlarda bu sistem, cinsel aktivite sırasında kontrollü şekilde çalışmalıdır. Ancak bu tip erken boşalma vakalarında, sempatik sinir sistemi sanki sürekli kırmızı alarm durumundaymış gibi aşırı aktiftir.

Çin'den Xia JD ve arkadaşlarının 2013-2014 yıllarında yaptığı öncü araştırmalar, Penile Sempatik Cilt Yanıtı (PSSR) adı verilen bir test kullanarak bu durumu objektif olarak ölçmeyi başardı. 52 erken boşalma hastasıyla yapılan çalışmada, bu hastaların PSSR latansının (yani sinir sisteminin tepki verme süresinin) anlamlı derecede kısaldığı görüldü. Basitçe söylemek gerekirse, bu hastaların sinir sistemleri çok daha hızlı ateşleniyor - tıpkı hassasiyeti çok yüksek ayarlanmış bir duman dedektörü gibi.

2020 yılında Chen J ve ekibinin fMRI (fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme) kullanarak yaptığı çalışma ise bu durumun beyin düzeyinde de izlenebileceğini gösterdi. Yüksek sempatik aktiviteye sahip erken boşalma hastalarında (sPE), beynin varsayılan mod ağında ve işitsel ağında anormal aktiviteler tespit edildi. Bu bulgular, sempatik hiperaktivitenin sadece periferik bir sorun olmadığını, merkezi sinir sistemini de etkilediğini ortaya koydu.

Türk araştırmacı Zorba OU'nun 2012'deki çalışması ise kalp hızı değişkenliğini analiz ederek, erken boşalma hastalarında düşük frekanslı sinyallerin (sempatik aktiviteyi gösteren) arttığını, yüksek frekanslı sinyallerin (parasempatik aktiviteyi gösteren) ise azaldığını buldu. Sonuç olarak, bu hastalarda otonom sinir sistemi dengesi bozulmuştu.

Tedavi yaklaşımı: Bu tip için en etkili tedaviler, sempatik sistemi yatıştıran ve serotonin düzeyini artıran ilaçlardır. Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI'lar) olan paroksetin, sertralin ve fluoksetin, günlük kullanımda ejekülasyon süresini 4-9 kat artırabilmektedir. Alfa-1 adrenerjik reseptör blokerleri (silodosin, tamsulosin) de sempatik aktiviteyi azaltarak fayda sağlar. Davranışsal teknikler arasında nefes egzersizleri, meditasyon ve gevşeme teknikleri, sempatik tonusu düşürmeye yardımcı olur.

Tip 2: Hızlı sinir iletimi tipi - Aşırı hassas dokunma sensörü

İkinci tip olan **hızlı sinir iletimi tipi**, erken boşalmayı bir başka mekanizma üzerinden açıklar. Bunu anlamak için elinizdeki bir akıllı telefonu düşünün. Ekranın dokunma hassasiyeti ne kadar yüksekse, parmağınızı hafifçe sürmeniz bile yeterli olur. Ancak hassasiyet çok yüksek ayarlanırsa, istemediğiniz halde sürekli yanlış tuşlara basarsınız. İşte bu tip erken boşalmada da benzer bir durum söz konusudur: Penis başındaki (glans) duyusal sinirler aşırı hassastır ve normal uyarılar bile hızla ejakülasyon refleksini tetikler.

Xia JD'nin araştırmaları, penile duyusal yolların hipereksilebilitesini göstermiş ve somatosensoriyel uyarılmış potansiyellerin (DNSEP, GPSEP) kısaldığını ortaya koymuştur. Dorsal penile sinir, penis başından gelen duyusal sinyalleri omuriliğe taşır. Bu sinirlerdeki iletim hızı normalden fazlaysa veya sinir yoğunluğu artmışsa, ejakülasyon eşiği düşer ve kontrol zorlaşır.

Önemli bir nokta: Bu tip sadece periferik bir sorun değildir. Beyin görüntüleme çalışmaları, talamusda anormal glutamaterjik aktivite ve varsayılan mod ağında (default mode network) değişikliklerin olduğunu göstermiştir. Yani sorun hem periferde (peniste) hem de merkezde (beyinde) bulunmaktadır - tıpkı hem kablolarında hem de santralinde sorun olan bir elektrik sisteminde olduğu gibi.

Tedavi yaklaşımı: Bu tip için en etkili yöntem, periferik duyusal girdiyi azaltmaktır. Topikal (lokal) anestezikler olan lidokain ve prilokain içeren kremler veya spreyler, glans hassasiyetini geçici olarak azaltarak ejakülasyon süresini 4-6 kat artırabilir. PSD502 (lidokain-prilokain sprey), cinsel ilişkiden 5 dakika önce uygulanır ve minimal partner transferi ile 6.3 kat IELT (intravajinal ejakülasyon latans süresi) artışı sağlar.

Daha invaziv yaklaşımlar arasında, dorsal penile sinirin radyofrekans ablasyonu (bu konuya ileride detaylı değineceğiz) ve kriyoablasyon gibi yöntemler bulunur. Hyaluronik asit ile glans augmentasyonu da araştırılan deneysel bir yöntemdir - penis başının hacmini artırarak duyusal sinirleri derinden yerleştirmeyi amaçlar.

Tip 3: Mikst/karma tip - İki sorunun birleşimi

Üçüncü tip, **mikst veya karma tip** erken boşalmadır. Tıpkı bir bilgisayarın hem donanım hem de yazılım sorunlarının aynı anda bulunması gibi, bu hastalarda hem sempatik hiperaktivite hem de hızlı sinir iletimi mekanizmaları bir arada görülür. Bu durum, klinisyenler için daha karmaşık bir tablo ortaya koyar çünkü tek bir tedavi yaklaşımı yeterli olmayabilir.

Araştırmalar göstermiştir ki, erken boşalma vakalarının önemli bir kısmında birden fazla patofizyolojik mekanizma eş zamanlı olarak aktiftir. Örneğin, bir hastada hem PSSR latansı kısa olabilir (sempatik hiperaktivite göstergesi) hem de penile duyusal eşik düşük olabilir (hızlı sinir iletimi göstergesi). Bu çift darbe, ejekülasyon kontrolünü iyice zorlaştırır.

Cormio ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışma, kombine tedavinin gücünü açıkça göstermiştir. Sadece dapoksetin (kısa etkili bir SSRI) kullanan hastalar 85 saniyeden 160 saniyeye çıkarken (yaklaşık 2 kat artış), dapoksetin ve davranışsal terapi birlikte uygulanan hastalar 92 saniyeden 370.7 saniyeye ulaşmıştır (yaklaşık 4 kat artış). Bu sonuç, karma tip erken boşalmada çok yönlü yaklaşımın ne kadar kritik olduğunu ortaya koymaktadır.

Tedavi yaklaşımı: Karma tip için en etkili yöntem, **kombinasyon terapisidir**. Hem sempatik sistemi düzenleyen ilaçlar (SSRI'lar, alfa blokerler) hem de periferik hassasiyeti azaltan topikal anestezikler kullanılır. Bunlara ek olarak, davranışsal teknikler (dur-başla, sıkma teknikleri) ve pelvik taban kas egzersizleri eklendiğinde sonuçlar çarpıcı şekilde iyileşir. Eğer hastada eşlik eden erektil disfonksiyon varsa, PDE5 inhibitörleri (sildenafil, tadalafil) de tedaviye dahil edilebilir, çünkü sertleşme kaybı korkusu sempatik aktivasyonu daha da artırır.

Tip 4: Hiçbiri olmayan/psikolojik tip - Zihnin gücü

Dördüncü ve son tip, **psikolojik veya hiçbiri olmayan tip** erken boşalmadır. Bu grupta, ne sempatik hiperaktivite ne de hızlı sinir iletimi gibi objektif bulgular yoktur. Ejekülasyon süresi aslında normaldir (genellikle 5 dakikanın üzerinde), ancak hasta kendini erken boşaldığını düşünür veya performans kaygısı nedeniyle gerçekten erken ejakülasyon yaşar.

Bu tipi anlamak için şöyle bir benzetme yapabiliriz: Elinizde mükemmel çalışan bir otomobil var, ancak sürücü o kadar gergin ve endişeli ki sürekli yanlış vites değiştiriyor, gereğinden fazla gaz veriyor veya ani fren yapıyor. Sorun arabada değil, sürücünün zihnindedir.

Edinilmiş (ikincil) erken boşalma vakalarının büyük kısmı bu kategoriye girer. Performans kaygısı, ilişki çatışmaları, depresyon, geçmiş olumsuz cinsel deneyimler veya kültürel faktörler, sempatik sinir sistemini aşırı aktive ederek erken ejakülasyona yol açabilir. Ancak bu durumda temel sorun organik değil, psikolojiktir.

Değişken erken boşalma (variable PE) ve subjektif erken boşalma (subjective PE) da bu kategoriye dahil edilebilir. Değişken tipte, zaman zaman erken ejakülasyon yaşanır ama bu tutarlı değildir - çoğu erkekte görülen normal bir varyasyondur. Subjektif tipte ise, IELT normal olmasına rağmen hasta bunu yetersiz bulur - bu genellikle gerçekçi olmayan beklentilerden veya bilişsel çarpıtmalardan kaynaklanır.

Tedavi yaklaşımı: Psikolojik tip için en uygun tedavi, ilaç değil, psikoterapi ve danışmanlıktır. Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT), performans kaygısını azaltmak, gerçekçi olmayan beklentileri düzeltmek ve cinsel özgüveni artırmak için oldukça etkilidir. Çiftler terapisi, ilişki sorunlarını ele alır ve partnerin tedavi sürecine dahil edilmesi sonuçları önemli ölçüde iyileştirir.

Davranışsal teknikler burada da çok değerlidir. "Dur-başla" tekniğinde, ejakülasyona yaklaşıldığında uyarım durdurulur ve sempatik uyarılma azalması beklenir. "Sıkma" tekniğinde (Masters & Johnson 1970), partner glansa baskı uygulayarak ejakülasyon isteğini azaltır. Pelvik taban kas egzersizleri (Kegel egzersizleri) de bilinçli kas kontrolü sağlayarak ejekülasyonu geciktirmeye yardımcı olur.

Eğitim ve güvence verme de bu tip için hayati önem taşır. Hastaların birçoğu, normal IELT'nin ortalama 5.4 dakika olduğunu bilmiyor ve "porno filmlerdeki gibi saatlerce sürmeli" gibi gerçekçi olmayan standartlara sahip. Doğru bilgilerle donatıldıklarında, birçok hasta rahatlar ve bu rahatlama kendiliğinden semptomları iyileştirebilir.

Tang ve arkadaşlarının erken boşalma araştırmalarına katkıları

Tang ve Çinli meslektaşlarının erken boşalma alanındaki katkıları, sadece yukarıda bahsedilen sınıflandırma sistemiyle sınırlı değildir. Anhui Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'nden Dongdong Tang ve çalışma arkadaşları, **çok geniş ölçekli epidemiyolojik çalışmalar** yürüterek erken boşalmanın Çin'deki prevalansını ve ilişkili faktörleri ortaya çıkarmışlardır.

Gao J, Zhang X, Su P, Liu J, Xia L ve Tang D'nin 2013 yılında Journal of Sexual Medicine'de yayınlanan çalışması, **15,000'den fazla Çinli erkeği** kapsayan devasa bir gözlemsel araştırmaydı. Bu çalışma, Anhui eyaletinde erken boşalma şikayetinin prevalansının %25.8-34.6 arasında olduğunu buldu - bu oran, durumun ne kadar yaygın olduğunu gözler önüne serer. Dört erken boşalma sendromu (yaşam boyu, edinilmiş, değişken, subjektif) ayrı ayrı incelendi ve her birinin ilişkili olduğu faktörler belirlendi.

Tang ekibi ayrıca **genetik araştırmalara** da önemli katkılarda bulunmuştur. Fu X, Zhang X, Jiang T, Huang Y, Cheng P, Tang D ve arkadaşlarının 2020'deki çalışması, yaşam boyu erken boşalma ile **Triptofan Hidroksilaz 2 (TPH2) geni** polimorfizmleri arasındaki ilişkiyi araştırdı. TPH2, serotonin üretiminde kritik bir enzimdir ve bu genin varyantları, serotonerjik sistemin işleyişini etkiler. Bu tür genetik çalışmalar, gelecekte kişiselleştirilmiş tıbbın kapılarını açmaktadır - bir gün hastanın genetik profiline bakarak hangi tedavinin en etkili olacağını önceden tahmin edebileceğiz.

Tang ve ekibinin bir başka önemli katkısı, **sünnet ile erken boşalma arasındaki ilişkiyi** inceleyen çalışmalardır. 575 sünnetli ve 623 sünnetli olmayan erkeği karşılaştıran araştırmalar, sünnetin erken boşalma üzerindeki etkilerini objektif olarak değerlendirdi. Kronik prostatit ve erken boşalma arasındaki bağlantılar, depresyon ve anksiyetenin etkisi, kişilik özellikleri ile erken boşalma korelasyonları gibi çok sayıda konuda Tang ekibinin yayınları bulunmaktadır.

Özellikle ilginç olan bir çalışma, **Baidu Arama Endeksi** verilerini kullanarak Çin'de erken boşalma ile ilgili halk ilgisini izleyen infodemiyoloji çalışmasıdır. 2011-2020 arasında toplam 187,558,154 Baidu arama sorgusu analiz edildi ve aramaların %57.75'inin Doğu Çin'den geldiği bulundu. Bu tür büyük veri yaklaşımları, halk sağlığı perspektifinden erken boşalmanın toplumsal etkisini anlamada yeni ufuklar açmaktadır.

Uzak Doğu tıbbının erken boşalma araştırmalarındaki öncü rolü

Erken boşalma konusunda yapılan bilimsel araştırmalara bakıldığında, **Uzak Doğu ülkelerinin, özellikle Çin'in, bu alana özgün ve tamamlayıcı yaklaşımlar getirdiği** açıkça görülmektedir. Her ne kadar toplam yayın sayısı ve atıf etkisi açısından ABD, İtalya ve İngiltere gibi Batı ülkeleri halen lider konumda olsa da, Doğu Asya'nın bu alanda sunduğu katkılar hem metodolojik hem de terapötik açıdan son derece değerlidir.

2008-2018 yıllarını kapsayan bir bibliyometrik analiz, **Web of Science Core Collection'da toplam 886 erken boşalma yayını** olduğunu göstermiştir. Bu yayınlarda ABD en yüksek H-indeksi ve 15,834 atıf ile lider konumdayken, İtalya 10,230 atıf ve İngiltere 6,928 atıf ile takip etmektedir. Ancak dikkat çekici olan nokta, **Çin'in üçüncü sırada yer alması** ve son yıllarda yayın hacminin beş kat artış göstermesidir.

Peki Uzak Doğu tıbbının bu alandaki özgün katkıları nelerdir? İşte bazı temel farklılıklar:

Geleneksel tıbbın entegrasyonu

**Geleneksel Çin Tıbbı (GÇT)**, 2000 yılı aşkın bir süredir erkek cinsel sağlığı sorunlarını ele almaktadır. GÇT yaklaşımı, erken boşalmayı "Qi Eksikliği," "Yang Eksikliği" veya "Yin Eksikliği" gibi enerji dengesizlikleri üzerinden değerlendirir. Bu holistik bakış açısı, modern tıpla entegre edildiğinde güçlü sonuçlar verebilir.

Çin'de, GÇT ulusal sağlık sistemine entegre edilmiştir. Üniversiteler hem Batı tıbbı hem de GÇT programları sunmaktadır. Bu durum, araştırmacıların her iki yaklaşımı da kullanmasına olanak tanır. Shugan Yidan fang, Qiaoshao Formula gibi GÇT formülleri üzerine yapılan sistematik incelemeler ve meta-analizler, bu bitkisel karışımların dapoksetin gibi modern ilaçlarla kombine edildiğinde etkinliğinin arttığını göstermiştir.

Akupunktur çalışmaları da yoğun bir şekilde yürütülmektedir. Akupunkturun, nörotransmitter salımını azaltarak sempatik tonusu düşürdüğü ve ejekülasyon refleksini geciktirdiği gösterilmiştir. Her ne kadar daha fazla yüksek kaliteli randomize kontrollü çalışmaya ihtiyaç olsa da, mevcut veriler umut vericidir.

Çok geniş ölçekli epidemiyolojik çalışmalar

Çin'in nüfus avantajı, inanılmaz büyük örneklem boyutlarına sahip çalışmalar yapılmasına imkan tanımaktadır. Anhui eyaletinde yapılan araştırmalar 15,000'den fazla katılımcıyı içermektedir. Bu büyüklükteki çalışmalar, nadir alt grupları bile yeterli güçle analiz edebilir ve sonuçların genellenebilirliğini artırır.

Batı ülkelerinde yapılan çalışmalar genellikle birkaç yüz katılımcıyla sınırlıyken, Çin'deki bazı çalışmalar 3,000-4,000 kişiyi kapsamaktadır. Bu, daha sağlam istatistiksel sonuçlar ve daha güvenilir prevalans tahminleri anlamına gelir.

Genetik ve moleküler araştırmalarda yükseliş

Çin, Ar-Ge harcamalarında dünyada ikinci sırada yer almaktadır ve bu yatırımın bir kısmı cinsel tıp araştırmalarına gitmektedir. Serotonin taşıyıcı gen polimorfizmleri (5-HTTLPR, STin2 VNTR), TPH2 geni varyantları ve ejakülasyonu düzenleyen yeni genlerin (BGIG10116_34868 gibi) keşfi, Çinli araştırmacıların katkılarıdır.

Genom çapında ilişkilendirme çalışmaları (GWAS), gelecekte erken boşalma riskini genetik belirteçlerle öngörmeyi mümkün kılabilir. Bu, hem önleyici yaklaşımlar hem de hedefe yönelik tedaviler için heyecan verici fırsatlar sunar.

Sayısal verilerle karşılaştırma

Somut rakamlar vermek gerekirse:

• Toplam yayın sayısı (2008-2018): 886 erken boşalma makalesi
• En çok yayın yapan dergi: Journal of Sexual Medicine
• ABD atıf sayısı: 15,834
• İtalya atıf sayısı: 10,230
• İngiltere atıf sayısı: 6,928
• Çin: Üçüncü sırada, ancak atıf başına etki daha düşük (bu durum, yayınların çoğunun yeni olmasından kaynaklanıyor)
• Çin'in Ar-Ge büyümesi: 2009-2021 arasında yayın çıktısı 5 kat arttı
• Çin'in en çok atıf alan makalelerdeki payı: 2021'de ilk %10'luk dilime giren makalelerin %32'si Çin'den
• Çin Academy of Sciences: Nature Index'te en üst sıralarda yer alan kurum

Bu rakamlar göstermektedir ki, her ne kadar Batı halen ilaç geliştirme ve uluslararası kılavuzlar konusunda öncü olsa da, Doğu Asya ülkeleri **geniş popülasyon çalışmaları, genetik araştırmalar ve geleneksel-modern tıp entegrasyonu** alanlarında kendine özgü ve değerli katkılar sunmaktadır.

Önemli Doğu Asya araştırma merkezleri ve bilim insanları

Çin'de öne çıkan kurumlar:

• Anhui Tıp Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi (Hefei): Chaozhao Liang başkanlığında Üroloji Departmanı, Çin'de erken boşalma araştırmalarının öncü merkezi
• Peking Üniversitesi Üçüncü Hastanesi: Androloji Departmanı, klinik araştırma merkezi
• Beijing Geleneksel Çin Tıbbı Enstitüsü: GÇT formül geliştirme ve hayvan modeli araştırmaları
• Doğu Çin Normal Üniversitesi: Psikolojik ve davranışsal çalışmalar
• Çin Bilimler Akademisi (CAS): Moleküler ve genetik araştırma desteği

Öne çıkan araştırmacılar:

• Chaozhao Liang (MD, PhD): Geniş ölçekli epidemiyolojik çalışmalar ve klinik araştırmalar
• Xiansheng Zhang (MD, PhD): Genetik polimorfizmler ve klinik denemeler
• Jingjing Gao (MM): 100'den fazla yayınla üretken araştırmacı, prevalans ve sünnet etkileri üzerine çalışmalar
• Xia JD: Sempatik cilt yanıtı ve nörofizyolojik biyobelirteçler konusunda öncü çalışmalar

Japonya ve Kore'den araştırmacılar da Asya-Pasifik dapoksetin çalışmalarına (PASSION çalışması) katılmış ve bölgesel prevalans verileri sağlamıştır.

Türkiye'nin erken boşalma tedavisinde çığır açan katkısı: Radyofrekans ablasyon

Erken boşalma tedavisinde **dünyada ilk kez radyofrekans (RF) ablasyon tekniğini uygulayan**, Türk araştırmacılardır. Bu, Türk tıbbının uluslararası arenada kazandığı önemli bir prestij ve öncü bir başarıdır.

Tarihsel bir an: Basal ve arkadaşlarının 2010 çalışması

**2010 yılında Journal of Andrology dergisinde yayınlanan** çalışma, Ankara'daki Gülhane Askeri Tıp Akademisi'nden Dr. Seref Basal ve ekibi tarafından gerçekleştirildi. Çalışmanın diğer yazarları arasında Serdar Goktas, Atilla Ergin, Ibrahim Yildirim, Abdulkadir Atim, Lutfi Tahmaz ve Murat Dayanc yer almaktadır.

Makale, 23 Nisan 2009'da elektronik olarak yayınlanmış ve yazarlar açıkça belirtmiştir: "Bildiğimiz kadarıyla, bu tedavi yöntemi daha önce bildirilmemiştir." Bu ifade, çalışmanın **dünya literatüründe ilk** olduğunu teyit etmektedir.

RF ablasyon nedir ve nasıl çalışır?

Radyofrekans ablasyon, aslında ağrı tedavisinde uzun süredir kullanılan bir tekniktir. Ancak Türk araştırmacıların dahiyane fikri, bu tekniği erken boşalma tedavisine uyarlamak olmuştur. Nasıl çalışır?

Bildiğimiz gibi, Tip 2 erken boşalma (hızlı sinir iletimi tipi) vakalarında penis başının duyusal sinirleri (dorsal penile sinirler) aşırı hassastır. Bu sinirler, dokunma ve basınç hissini omuriliğe ileterek ejakülasyon refleksini tetikler. RF ablasyon, bu sinirlere **kontrollü ısı ve elektrik alanları** uygulayarak onları geçici olarak "uyuşturur" - sinir yapısını kalıcı olarak bozmadan, sadece aktivitesini azaltır.

Teknik açıdan, **pulsed radiofrequency (PRF)** yöntemi kullanılır. Bu, sürekli ısıtma yapmak yerine, kısa radyofrekans darbeleri uygular. Ayarlar şu şekildedir:

• 22-gauge, 5 cm uzunlukta RFK kanül (5 mm aktif uç)
• Enerji ayarı: 2 × 20 ms/s, 45V çıkış
• Süre: 180 saniye (3 dakika)
• Sıcaklık: 42°C (bu, sinir hasarı yapmayan güvenli bir sıcaklıktır)
• İmpedans aralığı: 200-450 ohm
• Uygulama noktaları: Saat 11 ve saat 1 pozisyonlarında bilateral (her iki tarafta)

İşlem sırasında, önce 50 Hz'de duyusal uyarım testi yapılarak en uygun sinir konumu belirlenir - tıpkı bir elektrikçinin kablo dedektörü kullanması gibi. Sonra RF enerjisi uygulanır. Tüm işlem yaklaşık 20 dakika sürer ve lokal anestezi altında yapılabilir.

Çalışmanın sonuçları: İnanılmaz başarı oranları

Çalışma, **yaşam boyu erken boşalması olan ve geleneksel tedavilere dirençli 15 hasta** üzerinde gerçekleştirildi. Hastaların yaş ortalaması 39 ± 9 yıldı ve tümünün cinsel ilişkilerin %90'ından fazlasında IELT'si 1 dakikanın altındaydı. Sonuçlar gerçekten çarpıcıydı:

IELT (Intravajinal Ejakülasyon Latans Süresi) değişimi:

• Tedavi öncesi: Ortalama 18.5 ± 17.9 saniye (yani yarım dakikanın bile altında!)
• Tedavi sonrası (3 hafta): Ortalama 139.9 ± 55.1 saniye (yani 2 dakika 20 saniye)
• İyileşme oranı: 7.6 kat artış (istatistiksel olarak anlamlı, P < 0.05)

Bu, SSRI ilaçlarının ortalama 4-8 kat artış sağlamasından bile daha iyidir!

Cinsel Tatmin Skorları (1-5 arası ölçekte):

• Hastalarda: 1.3'ten 4.6'ya yükseldi (3.5 kat iyileşme)
• Partnerlerde: 1.3'ten 4.4'e yükseldi (3.4 kat iyileşme)

Daha da etkileyici olan, **güvenlik profilidir**: 8.3 aylık ortalama takip süresince hiçbir hastada yan etki görülmedi. Hiçbir hastada erektil disfonksiyon, peniste uyuşma, nöroma oluşumu veya ağrı gelişmedi. Başarı oranı %100 idi - tedavi başarısızlığı yaşayan hasta yoktu.

Diğer tedavilerle karşılaştırma

RF ablasyonun avantajlarını görmek için diğer tedavi seçenekleriyle karşılaştıralım:

• SSRI'lar (paroksetin, sertralin): IELT artışı 2.5-8.8 kat, ancak günlük ilaç kullanımı gerekiyor, yan etkiler var (yorgunluk, bulantı), ilaç kesilince nüks ediyor, %30 hasta tedaviyi reddediyor, %30'u bırakıyor
• Dapoksetin: 2.5-3 kat artış, ancak %90 hasta 1 yıl içinde bırakıyor, pahalı, yan etkiler var
• Topikal anestezikler: 6.3 kat artış, ancak penis ve partnerde uyuşma, uygulama zamanlaması zor, spontanlığı bozuyor
• Tramadol: 2.4-12.6 kat artış, ancak bağımlılık riski var, ciddi yan etkiler
• Selektif dorsal nörektomi (cerrahi): 3 kat artış, ancak kalıcı uyuşma riski, erektil disfonksiyon riski, nöroma, yara komplikasyonları

RF ablasyonun üstünlükleri:

1. Tek seferlik işlem (günlük ilaç kullanımına gerek yok)
2. Üstün IELT iyileşmesi (7.6 kat)
3. Sıfır yan etki
4. Kalıcı uyuşma yok (sinirler zamanla iyileşebilir, yani geri dönüşümlü)
5. Minimal invaziv (iğne bazlı, ayaktan yapılabiliyor)
6. Yüksek hasta ve partner tatmini
7. Uzun vadede maliyet-etkin (sürekli ilaç alımına gerek yok)
8. Erektil fonksiyonu koruyor

Sonraki gelişmeler ve mevcut durum

Türk ekibinin öncü çalışmasından sonra, teknik dünya çapında ilgi gördü. Mısır'dan Al-Azhar Üniversitesi (2020), ultrason eşliğinde PRF uygulayan çalışmalar yayınladı. Rusya'dan araştırmacılar farklı sıcaklık ayarlarını (42°C vs. 50°C) karşılaştırdılar. Birçok ülkede klinik denemeler devam etmektedir.

Ancak medikal topluluk, daha büyük, plasebo kontrollü çalışmalara ihtiyaç olduğunu vurgulamaktadır. İlk çalışmanın örneklem boyutu küçüktü (15 hasta), kontrol grubu yoktu ve uzun vadeli takip kısıtlıydı. Bu nedenle, mevcut kılavuzlar RF ablasyonu hala "deneysel" olarak sınıflandırmakta ve sadece klinik araştırmalarda kullanılmasını önermektedir.

Yine de, **Türkiye'nin bu alanda dünya literatürüne kazandırdığı katkı tartışmasızdır**. Gülhane Askeri Tıp Akademisi'ndeki ekip, ağrı yönetimi teknolojisini (PRF) cinsel işlev bozukluğuna yaratıcı bir şekilde uyarlayarak, yeni bir tedavi paradigması açmıştır. Bu, dünya çapında daha fazla araştırmaya ilham vermiştir ve gelecekte, daha büyük çalışmalarla doğrulandığında, RF ablasyonu standart tedavi seçenekleri arasına girebilir.

Tedavi yaklaşımlarında yeni ufuklar

Tang'ın sınıflandırması ve ardından gelen araştırmalar, erken boşalma tedavisini **kişiselleştirilmiş tıp** yönünde önemli adımlar atmaya yönlendirdi. Artık "herkese uyan tek ilaç" yaklaşımından uzaklaşıp, her hastanın altında yatan mekanizmayı belirleyip ona göre tedavi uygulamaya doğru gidiyoruz.

Kombine tedavi gücü

Güncel kılavuzlar (ISSM 2014, AUA 2020, EAU), **kombinasyon tedavisinin üstünlüğünü** vurgulamaktadır. Tek başına ilaç veya tek başına davranışsal terapi yerine, her ikisini birlikte kullanmak sonuçları dramatik şekilde iyileştirir.

Örneğin:

• SSRI + davranışsal terapi (dur-başla tekniği): Sadece SSRI'dan 2 kat daha etkili
• Topikal anestezik + pelvik taban egzersizleri: Hem anında rahatlama hem uzun vadeli kontrol
• SSRI + PDE5 inhibitörü (erektil disfonksiyonu olan hastalarda): Hem erken boşalma hem sertleşme sorununu çözüyor

Tedavi algoritması: Adım adım yaklaşım

Adım 1: Teşhis ve sınıflandırma

• IELT ölçümü (stopwatch veya hasta bildirimi)
• Erken boşalma alt tipini belirle (yaşam boyu, edinilmiş, değişken, subjektif)
• Tang sınıflandırmasına göre patofizyolojik tipi değerlendir (sempatik hiperaktivite, hızlı sinir iletimi, karma, psikolojik)
• Eşlik eden durumları tara (erektil disfonksiyon, prostatit, tiroid sorunları)

Adım 2: Eğitim ve danışmanlık

• Normal IELT'nin ortalama 5.4 dakika olduğunu açıkla
• Erken boşalmanın yaygın olduğunu vurgula (gerçek erken boşalma prevalansı ~%5)
• Tedavi seçeneklerini tartış
• Mümkünse partneri sürece dahil et

Adım 3: Başlangıç tedavisi

• Yaşam boyu PE (sempatik/hızlı sinir tipi): Günlük SSRI veya isteğe bağlı dapoksetin + topikal anestezik + davranışsal terapi
• Edinilmiş PE (genellikle psikolojik): Önce altta yatan nedeni tedavi et (ED, tiroid, prostatit), sonra SSRI + psikoterapi
• Değişken PE: Eğitim ve güvence verme, isteğe bağlı davranışsal teknikler
• Subjektif PE: Psikoterapi (BDT), eğitim, ilaç gerekmiyor

Adım 4: Tedaviyi optimize et

• Kısmi yanıt: SSRI dozunu artır veya farklı SSRI'a geç
• Yetersiz yanıt: Topikal anestezik ekle veya davranışsal terapiyi yoğunlaştır
• Dirençli vakalar: İkinci basamak olarak tramadol düşün
• Deneysel seçenekler: RF ablasyon (klinik araştırma kapsamında)

Adım 5: Takip ve idame

• Yaşam boyu PE: Uzun süreli tedavi gerekebilir
• Edinilmiş PE: 6-8 hafta iyileşme sonrası kademeli azaltma deneyin
• Yan etkileri izle (cinsel istekte azalma, erektil fonksiyon)
• Partner tatminini ve ilişki kalitesini değerlendir

Gelecekteki tedaviler: Ufukta ne var?

Araştırmalar hızla ilerliyor ve yeni tedavi seçenekleri yolda:

• Selektif dopamin D3 reseptör blokerleri: Dopaminerjik yolağı hedefleyen yeni ilaçlar
• GABA-B kısmi agonistler: Merkezi inhibitör sistemleri güçlendiren moleküller
• Selektif 5-HT2C agonistleri: SSRI'ların yan etkilerinden kaçınarak direkt serotonin reseptörlerini hedefleyen ajanlar
• Gen terapisi: Serotonin taşıyıcı gen polimorfizmlerini hedefleyen tedaviler
• Nöromodülasyon cihazları: Dorsal penile sinir için takılabilir, kontrollü uyarım cihazları
• Botulinum toksin enjeksiyonları: Bulbospongiosus kasını geçici felç ederek atım fazını geciktirme

Sonuç: Kişiselleştirilmiş tedavinin yükselişi

Tang ve arkadaşlarının patofizyolojik sınıflandırması, erken boşalma tedavisinde yeni bir çağın kapılarını araladı. **Sempatik hiperaktivite tipi, hızlı sinir iletimi tipi, mikst tip ve psikolojik tip** ayrımı, sadece akademik bir egzersiz değil, pratik bir rehberdir. Bu sınıflandırma sayesinde klinisyenler, her hastanın altında yatan mekanizmayı tanımlayabilir ve buna göre en uygun tedaviyi seçebilir.

Uzak Doğu ülkelerinin, özellikle Çin'in, bu alandaki katkıları göz ardı edilemez. Geniş ölçekli epidemiyolojik çalışmalar, genetik araştırmalar, geleneksel tıbbın modern yaklaşımlarla entegrasyonu ve yeni tedavi modalitelerinin geliştirilmesi, hepsi Doğu Asya araştırmacılarının başarılarıdır. Her ne kadar Batı ülkeleri halen ilaç geliştirme ve kılavuzlar konusunda lider olsa da, Doğu'nun bilim dünyasına kattığı zenginlik tartışmasızdır.

Türkiye'nin radyofrekans ablasyon alanındaki öncü çalışması, ülkemizin tıp dünyasında yenilikçi araştırmalar yapma kapasitesini gözler önüne sermiştir. Gülhane Askeri Tıp Akademisi'ndeki Dr. Seref Basal ve ekibinin 2010 yılında gerçekleştirdiği ilk RF ablasyon uygulaması, dünya literatüründe kalıcı bir iz bırakmıştır. Bu başarı, Türk araştırmacılarının yaratıcı düşünme ve disiplinler arası yaklaşımlar geliştirme yeteneğinin bir kanıtıdır.

Günümüzde erken boşalma artık "utanılacak" veya "çaresiz" bir durum değildir. Tang sınıflandırması ışığında yapılan doğru teşhis ve kişiselleştirilmiş tedavi yaklaşımlarıyla, hastaların büyük çoğunluğu ciddi iyileşmeler yaşayabilmektedir. SSRI'lar, topikal anestezikler, davranışsal terapiler, psikolojik danışmanlık ve deneysel yöntemler gibi geniş bir tedavi yelpazesi mevcuttur. En önemlisi, **kombinasyon tedavileri** ile başarı oranları %85'lere kadar çıkmaktadır.

Gelecekte, genetik profilleme sayesinde hangi hastanın hangi ilaca daha iyi yanıt vereceğini önceden tahmin edebileceğiz. Nöromodülasyon cihazları, gen terapileri ve yeni moleküler hedefler, erken boşalma tedavisini daha da ileri taşıyacaktır. Ancak bu ilerlemelerin temelinde, Tang ve benzer öncü araştırmacıların patofizyolojik mekanizmaları anlama çabası yatmaktadır.

Sonuç olarak, erken boşalma modern tıbbın multidisipliner yaklaşımla ele aldığı karmaşık bir durumdur. Batı ve Doğu tıbbının güçlerini birleştirerek, genetik, nörobilim, farmakoloji, psikoloji ve yenilikçi cerrahi teknikleri harmanlayarak, bu yaygın soruna kalıcı çözümler üretiyoruz. Tang'ın sınıflandırması, bu yolculukta önemli bir kilometre taşıdır ve gelecek nesil tedavilerin temelini oluşturmaktadır.

Eğer siz veya tanıdığınız biri erken boşalma sorunu yaşıyorsa, unutmayın: Modern tıp size birçok etkili seçenek sunuyor. Bir üroloji veya cinsel sağlık uzmanıyla görüşerek, sizin için en uygun tedavi planını belirleyebilirsiniz. Çünkü artık biliyoruz ki, erken boşalma "tek tip" bir durum değil - altında yatan mekanizmalar farklı olabilir ve her mekanizma için özel tedaviler vardır. Tang'ın bize öğrettiği, işte budur: Tedaviyi hastaya göre kişiselleştirmek, başarının anahtarıdır.

Kaynaklar ve Referanslar

1. Serefoglu EC, McMahon CG, Waldinger MD, et al. An evidence-based unified definition of lifelong and acquired premature ejaculation: report of the second international society for sexual medicine ad hoc committee for the definition of premature ejaculation. J Sex Med. 2014;11(6):1423-1441.
2. Gao J, Zhang X, Su P, Liu J, Xia L, Yang J, Shi K, Tang D, Hao Z, Zhou J, Liang C. Prevalence and factors associated with the complaint of premature ejaculation and the four premature ejaculation syndromes: a large observational study in China. J Sex Med. 2013 Jul;10(7):1874-83.
3. Xia JD, Han YF, Zhou LH, Chen Y, Dai YT. Sympathetic skin response of the penis in patients with primary premature ejaculation. J Urol. 2014 Jan;191(1):e130.
4. Chen J, Jiang X, Kan Y, Hao K, Zhang X, Gao B. Aberrant default mode network and auditory network underlying the sympathetic skin response of the penis (PSSR) of patients with premature ejaculation: A resting-state fMRI study. Andrology. 2020 Nov;8(6):1833-1843.
5. Zorba OU, Sanli O, Temeltas G, Kadioglu A, Sener TE. Autonomic nervous system dysfunction in lifelong premature ejaculation: analysis of heart rate variability. J Urol. 2013 Mar;189(3):1040-3.
6. Zhang X, Gao J, Liu J, Xia L, Yang J, Hao Z, Dai Y, Tang D, Liang C. Prevalence Rate and Risk Factors of Depression in Outpatients with Premature Ejaculation. Biomed Res Int. 2013;2013:317468.
7. Tang D, Zhang X, Liu J, Gao J, Su P, Yang J, Xia L, Hao Z, Wang Y, Dai Y, Liang C. Prevalence and Associated Factors of Premature Ejaculation in the Anhui Male Population in China: Evidence-Based Unified Definition of Lifelong and Acquired Premature Ejaculation. Sex Med. 2017 Mar;5(1):e31-e39.
8. Fu X, Zhang X, Jiang T, Huang Y, Cheng P, Tang D, Ma L, Xu H, Wang J, Liu J, Shi H, Zhang Z, Shi Y, Zhou J, Liang C. Association of TPH2 gene polymorphism with lifelong premature ejaculation: a large sample study in Chinese Han males. Asian J Androl. 2020 Mar-Apr;22(2):201-206.
9. Gao J, Xu C, Zhang J, Zhang X, Su P, Peng Z, Shi K, Tang D, Hao Z, Zhou J, Liang C. Effects of Adult Male Circumcision on Premature Ejaculation: Results from a Prospective Study in China. Biomed Res Int. 2015;2015:417846.
10. Liu GY, Chen JX, Gao Y, Jiang J, Yu JC, Sheng XJ, Peng PL. Online Public Attention Toward Premature Ejaculation in Mainland China: Infodemiology Study Using the Baidu Index. J Med Internet Res. 2021 Aug 23;23(8):e30271.
11. Luo Y, Wu B, Xie C, Li P, Xiao L. A bibliometric analysis of international publication trends in premature ejaculation research (2008-2018). Int J Impot Res. 2020 Sep;32(5):526-536.
12. Basal S, Goktas S, Ergin A, Yildirim I, Atim A, Tahmaz L, Dayanc M. A novel treatment modality in patients with premature ejaculation resistant to conventional methods: the neuromodulation of dorsal penile nerves by pulsed radiofrequency. J Androl. 2010 Mar-Apr;31(2):126-30.
13. McMahon CG, Althof SE, Kaufman JM, et al. Efficacy and Safety of Dapoxetine for the Treatment of Premature Ejaculation: Integrated Analysis of Results from Five Phase 3 Trials. J Sex Med. 2011;8(2):524-539.
14. Abdel-Hamid IA, El Naggar EA, El Gilany AH. Assessment of as needed use of pharmacotherapy and the pause-squeeze technique in premature ejaculation. Int J Impot Res. 2001;13(1):41-45.
15. Porst H, McMahon CG, Althof SE, et al. Baseline characteristics and treatment outcomes for men with acquired or lifelong premature ejaculation with mild or no erectile dysfunction: integrated analyses of two phase 3 dapoxetine trials. J Sex Med. 2010;7(6):2231-2242.
16. Jannini EA, Lenzi A. Epidemiology of premature ejaculation. Curr Opin Urol. 2005;15(6):399-403.
17. Waldinger MD, Quinn P, Dilleen M, Mundayat R, Schweitzer DH, Bolhuis M. A multinational population survey of intravaginal ejaculation latency time. J Sex Med. 2005;2(4):492-497.
18. Cormio L, Massenio P, La Rocca R, Verze P, Mirone V, Carrieri G. Combination therapy in patients with premature ejaculation: results from a prospective, randomized controlled study. Arch Ital Urol Androl. 2011;83(1):22-27.
19. Busato W, Galindo CC. Topical anaesthetic use for treating premature ejaculation: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. BJU Int. 2004;93(7):1018-1021.
20. Althof SE, Rosen RC, Perelman MA, Rubio-Aurioles E. Standard operating procedures for taking a sexual history. J Sex Med. 2013;10(1):26-35.
21. Li P, Zhu GQ, Xu P, Sun F, Yao G, Jin J. Acupuncture for premature ejaculation: a systematic review and meta-analysis. Sex Med. 2023;11(3):qfad034.
22. Zhang Y, Li X, Yang Y, Wang Y, He Y, Hu B, Wang Y, Qin B. Traditional Chinese medicine on treating premature ejaculation: a protocol for systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019 May;98(21):e15586.
23. Xia JD, Dai YT, Zhang GX, Hu JH, Liu TZ, Jin X, Zhou QJ. Glans penis hyaluronic acid augmentation for lifelong premature ejaculation: a randomized controlled trial. Asian J Androl. 2018 Jan-Feb;20(1):53-57.
24. Martin C, Nolen H, Podolnick J, Wang R. Current and emerging therapies in premature ejaculation: Where we are coming from, where we are going. Int J Urol. 2017 Jan;24(1):40-50.
25. Rowland DL, Cooper SE, Schneider M. Defining premature ejaculation for experimental and clinical investigations. Arch Sex Behav. 2001;30(3):235-245.
26. Pastore AL, Palleschi G, Leto A, Pacini L, Iannello P, Severini G, Carbone A. A prospective randomized study to compare pelvic floor rehabilitation and dapoxetine for treatment of lifelong premature ejaculation. Int J Androl. 2012 Aug;35(4):528-33.
27. Asimakopoulos AD, Miano R, Finazzi Agrò E, Vespasiani G, Spera E. Does current scientific and clinical evidence support the use of pelvic floor muscle training in the therapeutic approach of sexual dysfunctions? A systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J. 2012 May;23(5):535-41.
28. Shabsigh R, Patrick DL, Rowland DL, et al. Perceived control over ejaculation is central to treatment benefit in men with premature ejaculation: results from phase III trials with dapoxetine. BJU Int. 2008;102(7):824-828.
29. Wang Y, Huang X, Luo Y, Wang H, Li X, Wang L, Feng N, Liu H, Zeng X. Abnormal thalamic metabolism in patients with lifelong premature ejaculation. Sex Med. 2021 Apr;9(2):100307.
30. Giuliano F, Patrick DL, Porst H, et al. Premature ejaculation: results from a five-country European observational study. Eur Urol. 2008;53(5):1048-1057.

Dr. Ömür Erdem Akkaya - Üroloji ve Androloji Uzmanı
Web: www.omurerdemakkaya.com
YouTube: Dr. Ömür Erdem Akkaya YouTube Kanalı