Hipogonadal Erkeklerde Testosteron Replasman Tedavisinin Sağlık Ekonomisine Etkisi

Hipogonadizm (düşük testosteron düzeyi) özellikle orta-ileri yaş erkeklerde metabolik sendrom, tip 2 diyabet, kardiyovasküler hastalık ve osteoporoz riskinde artışla ilişkilidirrenalandurologynews.comaafp.org. Bu eşlik eden hastalıklar sağlık sistemi üzerinde yüksek maliyet yükü oluşturmaktadır. Nitekim bir modelleme çalışması, ABD’de 45-74 yaş erkeklerde testosteron eksikliğinin 20 yılda ~1,3 milyon yeni KAH vakası, 1,1 milyon yeni diyabet vakası ve 600 binin üzerinde osteoporotik kırığa katkıda bulunabileceğini öngörmüş; ilk yıl için bu durumun 8,4 milyar $ ek sağlık harcamasına yol açtığı, 20 yılda ise toplam 190-525 milyar $ arasında bir yük oluşturabileceği hesaplanmıştırrenalandurologynews.com. Bu veriler, testosteron eksikliğinin bir modifiye edilebilir risk faktörü olabileceğini ve tedavi ile bu mali yükün azaltılabileceğini düşündürmektedirrenalandurologynews.com.

Testosteron Tedavisinin Klinik Faydaları ve Komorbiditelere Etkisi

Hipogonadizm tedavisinde testosteron replasman tedavisi (TRT), eksikliği gidererek hem semptomları hafifletmekte hem de metabolik ve kardiyovasküler risk faktörlerini iyileştirebilmektedir. Güncel sistematik derlemeler ve çalışmalardan elde edilen bulgular şöyledir:

• Metabolik sendrom: TRT, metabolik sendrom bileşenlerinde iyileşmeler sağlar. 2024 yılında yayınlanan bir sistematik derleme ve meta-analiz, TRT alan erkeklerde bel çevresinde anlamlı azalma (ortalama fark ≈ -0,7 cm; p = 0,011) ve trigliserit düzeylerinde düşüş (ortalama fark ≈ -0,47 mmol/L; p = 0,039) saptamıştırpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bu sonuçlar, testosteron tedavisinin obezite ve dislipidemiye olumlu etkileri olduğunu göstermektedir. Uzun dönemli gözlemler de TRT’nin kilo ve bel çevresinde kalıcı azalmalar sağladığını doğrulamaktadırnature.comnature.com.

• Diyabet ve glisemik kontrol: Hipogonadal erkek diyabet hastalarında TRT’nin glisemik kontrolü iyileştirdiği gösterilmiştir. 2023 tarihli bir meta-analiz, TRT’nin HbA1c’yi ~%0,3 oranında anlamlı düşürdüğünü rapor etmiştir (WMD = -0,29; p = 0,04)mdpi.com. Aynı çalışma TRT’nin insulin direncini (HOMA-IR), açlık glukoz ve insülin düzeylerini de düşürme eğiliminde olduğunu bildirmiştir (istatistiksel sınırda veya anlamlı olmamakla birlikte)mdpi.com. Bu bulgular doğrultusunda araştırmacılar, tip 2 diyabetli hipogonadizm hastalarında standart bakıma ek olarak TRT önerilebileceğini belirtmektedirmdpi.com.

• Prediyabet ve diyabet gelişimi: TRT’nin diyabet oluşumunu engelleyebileceğine dair güçlü kanıtlar vardır. Özellikle, prediyabetik hipogonadal erkeklerde yapılan uzun süreli bir kohort çalışması çarpıcı sonuçlar vermiştir: 8 yıl izlemde TRT uygulanan 229 erkeğin hiçbirinde diyabete progresyon görülmezken, tedavi almayan kontrol grubunda %40 oranında tip 2 diyabete dönüşüm izlenmiştirmedcentral.commedcentral.com. Tedavi grubundaki erkeklerin %90’ı normale yakın kan şekeri düzeylerine ulaşmıştır. Ayrıca aynı çalışmada TRT alanlarda açlık glukozu ve HbA1c değerleri belirgin iyileşirken, tedavi almayanlarda kötüleşme görülmüştür; vücut ağırlığında ise tedavi grubunda ortalama -8,8 kg azalma olurken kontrol grubunda +9,1 kg artış saptanmıştırmedcentral.com. Bu dramatik faydalar, testosteron tedavisinin prediyabet evresinde tip 2 diyabeti tamamen önleyebileceğini göstermektedir. Benzer şekilde, Avustralya’da 1007 erkek üzerinde yapılan T4DM randomize kontrollü çalışması 2 yıllık sürede TRT’nin yaşam tarzı programına ek olarak diyabete progresyon riskini anlamlı derecede azalttığını (plasebo grubunda %21, TRT grubunda %12 yeni diyabet; %40 rölatif risk azalması) ortaya koymuşturpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov.

• Kardiyovasküler hastalıklar: TRT’nin kardiyovasküler sonuçları konusunda bir dönem güvenlik endişeleri olsa da güncel derlemeler tedavinin genel olarak nötr veya faydalı etkiler gösterebileceğini bildirmektedir. 2023’te yayınlanan kapsamlı bir sistematik derleme (9 RCT, 6 meta-analiz ve 19 gözlemsel çalışma; toplam >4,3 milyon hasta) orta-ileri yaştaki obez ve diyabetik erkeklerde TRT’nin kalp-damar riskini artırmadığını, aksine birçoğunda insülin duyarlılığı, inflamasyon belirteçleri, egzersiz toleransı (anjinaya kadar geçen süre) ve kardiyovasküler risk skorlarında iyileşme görüldüğünü belirtmiştirjournals.lww.com. Bazı çalışmalarda TRT alan gruplarda majör kardiyak olaylar (MACE) ve tüm nedenli mortalitede hafif azalma eğilimi de rapor edilmiştirjournals.lww.com. Örneğin, prediyabetik hipogonadal erkeklerin 8 yıllık izleminde TRT alanlarda miyokard enfarktüsü insidansı %0,4 iken tedavi almayanlarda %5,7 bulunmuş; bu fark istatistiksel olarak anlamlıdırpubmed.ncbi.nlm.nih.govmedcentral.com. Yine aynı kohortta tüm nedenli ölüm TRT ile %7,4 iken, tedavisiz grupta %16,1 olarak bildirilmiştirpubmed.ncbi.nlm.nih.govmedcentral.com. Not: Kardiyovasküler açıdan risk artışı yalnızca gereğinden yüksek dozlarda veya frajil yaşlı hastalarda gözlemlenmiştir; doğru endikasyon ve dozda TRT uygulamasında net bir zarar gösterilmemiştirjournals.lww.com.

• Osteoporoz ve kemik sağlığı: Testosteron, kemik mineral yoğunluğunu artırarak osteoporoz tedavisinde rol oynayabilir. Hipogonadal erkeklerde TRT ile belirgin kemik mineral yoğunluğu artışları saptanmıştıraafp.org. Bununla birlikte, mevcut veriler henüz TRT’nin kırık insidansını azalttığını kanıtlamış değildir. Şu ana kadar hiçbir randomize çalışma, testosteronun osteoporotik kırıkları önlemedeki etkinliğini doğrudan değerlendirmemiştirpmc.ncbi.nlm.nih.gov. Dolayısıyla, TRT’nin kemik sağlığı açısından faydası daha çok kırık risk faktörlerini iyileştirme düzeyinde kalmakta, kırık oranlarına etkisi netleşmemiştir.

Yukarıdaki bulgular, hipogonadal erkeklerde TRT’nin klinik olarak metabolik ve kardiyovasküler açıdan çok yönlü faydalar sağladığını ortaya koymaktadır. Bu sayede diyabet, kalp hastalığı ve muhtemelen bunların komplikasyonlarının görülme sıklığını azaltan tedavi, uzun vadede sağlık harcamalarını düşürebilecek bir potansiyele sahiptir. Aşağıdaki tabloda konu ile ilgili öne çıkan bazı çalışmalar özetlenmiştir:

Önemli Çalışmaların Özeti (Son 10 Yıl)

Tablo Notu: Yukarıda özetlenen çalışmalarda görüldüğü gibi, TRT metabolik ve klinik sonuçları iyileştirerek uzun vadede ciddi maliyet getiren kronik hastalıkların sıklığını azaltabilmektedir. Bu çalışmaların bir kısmı doğrudan ekonomik analiz sunmasa da, elde edilen klinik faydaların sağlık sistemi harcamalarına olumlu yansıdığı değerlendirilmektedir.

Sağlık Harcamalarına Yansıması ve Ekonomik Modeller

Yukarıdaki klinik bulgular, hipogonadal erkeklerde TRT’nin toplam sağlık harcamalarında azalma sağlayabileceği yönünde güçlü işaretler vermektedir. Özellikle diyabet ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesi, bu pahalı hastalıkların tedavi ve komplikasyon maliyetlerinden tasarruf anlamına gelir. Nitekim, bir sağlık sigortası veritabanı analizine göre hipogonadizmi olan erkeklerin yıllık sağlık harcamaları hipogonadizmi olmayan benzer erkeklere kıyasla çok daha yüksek bulunmuştur ($8.813 vs $5.992 kişi başı/yıl)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Bu farkın önemli bir kısmı, hipogonadizmli erkeklerde görülen diyabet, KAH gibi ek hastalıklar ve bunların tedavisine bağlıdır. Dolayısıyla hipogonadizmin tedavi edilmesi, orta-uzun vadede bu ek maliyetlerin düşürülmesi anlamına gelecektir.

Figür 1: Hipogonadizmi olan erkeklerde yıllık ortalama sağlık harcaması, hipogonadizmi olmayan kontrollere kıyasla belirgin düzeyde yüksektir (Grabner ve ark., 2017 verilerine göre)pubmed.ncbi.nlm.nih.gov. TRT ile hipogonadizmin etkili tedavisi, bu artmış mali yükün zamanla azalmasına katkı sağlayabilir.

Ekonomik modelleme çalışmaları da TRT’nin maliyet-etkin bir müdahale olabileceğini göstermektedir. Örneğin, Birleşik Krallık’ta yapılan 2024 tarihli bir Markov modeli, TRT’nin 75 yaş altı hipogonadal erkeklerde £20.000/QALY eşik değerinin altında bir maliyet-etkinlik oranına sahip olduğunu hesaplamıştırpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Bu modelde TRT’nin 10 yılda getirdiği ek maliyet ~£2.300-3.300 civarında iken kazandırdığı yaşam kalitesi yılı göz önüne alındığında genç ve orta yaşlı gruplarda “paranın karşılığını veren” bir girişim olduğu sonucuna varılmıştırpubmed.ncbi.nlm.nih.govpubmed.ncbi.nlm.nih.gov. Benzer bir analiz İsveç’te yapılmış ve ömür boyu TRT kullanımının hipogonadizmli erkeklerde ~1,13 QALY kazancı sağladığı, buna karşılık ek maliyetin €22.229 olduğu hesaplanmıştır. Sonuçta QALY başına €19.720 maliyet ile TRT’nin İsveç sağlık sistemi açısından da maliyet-etkin bir tedavi olduğu rapor edilmiştirncbi.nlm.nih.gov. Bu değer, yaygın kabul gören eşik değerin altında olup, tedavinin parasal maliyetinin getirdiği faydalara kıyasla makul olduğunu gösterir.

Birkaç çalışma TRT’nin net maliyet tasarrufu (cost-saving) sağlayıp sağlamadığını da irdelemiştir. Genel olarak TRT’nin kendisi bir maliyet unsuru olduğu için tamamen “kazandıran” bir müdahale olarak değil, kabul edilebilir maliyetle büyük sağlık faydası sağlayan bir müdahale olarak değerlendirilmektedir. Örneğin, 2013 yılında Moskovic ve ark. tarafından yapılan analiz, testosteron eksikliğinin yol açtığı hastalık yükünü ortadan kaldırmanın muazzam bir ekonomik fayda yaratabileceğini ima etmektedirrenalandurologynews.com. Bu tür önleyici yaklaşımların, uzun vadede hem hastaların yaşam kalitesini artıracağı hem de sağlık harcamalarını azaltacağı öngörülmektedirrenalandurologynews.com. TRT’nin yıllık maliyeti kullanılan preparata göre değişmekle birlikte (örneğin uzun etkili enjektable testosteron için yılda birkaç bin TL/$/£ düzeyinde), ileriye dönük olarak daha az diyabet, kalp krizi, inme veya kırık hadisesi demek, bu pahalı olayların tedavisinden tasarruf anlamına gelecektir.

Grafik Önerileri: Sunum esnasında, TRT’nin komorbidite risklerini azaltıcı etkisini ve bunun ekonomik yansımasını görsel olarak vurgulamak amacıyla aşağıdaki grafikler kullanılabilir:

• Diyabete İlerleme Oranları: TRT alan ve almayan hipogonadal prediyabetik erkeklerde diyabete geçiş oranlarını karşılaştıran bir sütun grafiği (örneğin Yassin ve ark., 2019 çalışmasında 8 yıl sonunda TRT grubunda %0, kontrol grubunda %40 progresyon; Şekil 2) tedavinin koruyucu etkisini çarpıcı biçimde ortaya koyacaktır. Aşağıda bu fark görselleştirilmiştir:

Figür 2: Prediyabetik hipogonadal erkeklerde 8 yıllık izlemde tip 2 diyabete dönüşüm oranlarımedcentral.com. Testosteron tedavisi alan grupta hiçbir hastada diyabete geçiş olmazken, tedavi almayan grupta hastaların %40’ından fazlası diyabet geliştirmiştir. Bu grafik, TRT’nin diyabet insidansını ne denli düşürdüğünü göstermektedir.

• Maliyet Karşılaştırması: Hipogonadizmli bireylerde tedavi ile önlenen maliyetleri ortaya koymak için, tedavi alan ve almayan gruplarda yıllık sağlık harcaması veya komplikasyon maliyeti farklarını gösteren bir bar grafiği kullanılabilir (örneğin Grabner ve ark. çalışmasındaki yıllık harcama farkı ya da model çalışmalarından elde edilen QALY başı maliyetler). Figür 1’de sunulan hipogonadizmli vs. kontrol harcama karşılaştırması buna bir örnektir.

Sonuç: Derlenen kanıtlar, testosteron replasman tedavisinin hipogonadal erkeklerde yalnızca semptomları gidermekle kalmayıp metabolik sendrom, diyabet ve kardiyovasküler hastalık riskini de azalttığını göstermektedir. Bu sayede, uzun vadede bu hastalıkların tedavisi ve komplikasyonlarının yönetimi için yapılan harcamalarda anlamlı düşüşler sağlanabileceği öngörülmektedir. Mevcut yüksek nitelikli çalışmalar, TRT’nin uygun hasta grubunda güvenli ve etkili olduğunu, ve maliyet-etkin bir yaklaşımla sağlık sistemi kaynaklarının verimli kullanımına katkı yapabileceğini ortaya koymaktadır. Özellikle diyabetin ve kalp hastalıklarının önlenmesi yoluyla, her yıl kişi başına binlerce doları bulan tedavi giderlerinden kaçınmak mümkün olabilecektir. Ancak, osteoporoz açısından henüz kırık riskini azalttığı kanıtlanmadığından, bu alandaki ekonomik kazanımlar daha ziyade BMD artışı üzerinden dolaylı varsayılmaktadır. Sonuç olarak, hipogonadizm tedavisinin ekonomik etkisi pozitiftir: Uygun endikasyonla verildiğinde TRT, erkek sağlığını iyileştirerek hem hastalara kazanç sağlar hem de sağlık sistemine düşen yükü azaltır. Bu bulgular, hipogonadizmin taranması ve tedavisine yönelik yatırımların uzun vadede kayda değer tasarruflar ve yaşam kalitesi artışı getirebileceğini desteklemektedirrenalandurologynews.com.

Kaynaklar: Sistematik derlemeler, meta-analizler ve büyük ölçekli çalışmaların detaylı bilgileri yukarıdaki tabloda verilmiş olup, ilgili yayınlara ait referanslar belirtilmiştir. Bu kapsamlı kanıtlar ışığında, hipogonadal erkeklerde TRT’nin klinik ve ekonomik açıdan faydalı bir girişim olduğu söylenebilir.