KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

KİŞİSEL VERİLERİN KORUNMASI KANUNU UYARINCA BAŞVURU FORMU

A- Başvuruda bulunan veri sahibinin iletişim bilgileri:

Adı Soyadı: T.C. Kimlik Numarası:

Cep Telefonu:

E-posta adresi:

Ev Telefonu:

Adres:

B- Başvuruyu veri sahibi adına yapan yetkili kişinin iletişim bilgileri:

Adı Soyadı:

T.C. Kimlik Numarası:

Cep Telefonu:

E-posta adresi:

Ev Telefonu:

Adres:

C- Talep ve istekler:

Mevcut Konumunuz ☐ Hasta ☐ Hasta yakını ☐ Çalışan ☐ İş ortağı ☐ Eski Çalışan ☐ Diğer:

D- Kurumumuz içerisinde iletişimde olduğunuz birimimiz:

E- Talepleriniz:

1 Kurumunuz nezdinde kişisel verilerim işleniyor mu?

2 Kişisel verilerimin işlenme faaliyetleri nelerdir?

3 Kişisel verilerimin işlenme amacı nedir?

4 Kişisel verilerim yurt içinde veya dışında üçüncü kişilere aktarılıyor mu?

5 Kişisel verilerime ilişkin aşağıda belirttiğim şekilde düzeltme talebim bulunmaktadır.

(Bu talebinizi düzeltme talebinizin olduğu bilgileri açıkça belirterek ve doğru veya tamamlayıcı bilgileri gösteren belgeleri ibraz ederek yöneltmeniz gerekmektedir.)

6 Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin silme talebim bulunmaktadır. (Sebebinin belirtilmesi gerekmektedir.)

7 Aşağıda belirttiğim kişisel verilerime ilişkin anonimleştirme talebim bulunmaktadır. (Sebebinin belirtilmesi gerekmektedir.)

8 Düzeltme ve/veya silme talebimin aşağıda belirtilen kişilere bildirilmesi talebim bulunmaktadır.

9 Kişisel bilgilerimin yasal zorunluluk haricinde hiç kimseyle paylaşılmamasını talep ediyorum.

10 Eğitim, teşhis, takip ve bilimsel amaçlı olarak kimlik bilgilerimin gizli tutularak klinik fotoğraflarımın çekilebileceği ve klinik verilerle beraber tanı, bilimsel, eğitim veya araştırma amaçlı kullanılabilmesine izin veriyorum.

11 Kişisel bilgilerimin Sağlık Bakanlığı ile paylaşılmasını talep ediyorum.

12 Kişisel verilerimin kanuna aykırı işlenmesi nedeniyle uğradığım zararın tazminini talep ediyorum. (Bu talebinizin gerekçesini ve uğradığınızı düşündüğünüz zararı aşağıdaki boşlukta belirtiniz; bu hususlara ilişkin tevsik edici bilgi ve belgelere (örnek; Kişisel Verilerin Korunması Kurulu veya mahkeme kararları) lütfen Başvuru Formu ekinde yer veriniz.)

AÇIKLAMALAR Başvurunuza Verilecek Yanıtın Tarafınıza Bildirilme Yöntemi Yukarıda belirtmiş olduğum adresime gönderilmesini istiyorum

Yukarıda belirtmiş olduğum E-posta adresime gönderilmesini istiyorum.

Elden teslim almak istiyorum. (Vekâleten teslim alınması durumunda noter tasdikli vekâletname veya yetki belgesi olması gerekmektedir.)

İlgili Kişi Ad-Soyad Tarih- İmza