Böbrek kanseri orta sıklıkta rastlanan bir kanser türüdür. Tüm kanserlerin % 2 – 3 ünü teşkil eder. ABD verilerine göre her yıl tahminen 55.000 kişi böbrek kanseri tanısı almaktadır. Son 10 yılda yeni tanı alan hasta sayısı sürekli artmaktadır. Tanı anında hastaların yaklaşık 3′te birinde kanser böbreğe sınırlı, 3′te birinde böbrek dışına taşmış ama böbrek çevresinde kalmış, diğer 3′te birinde de vücutta uzak bölgelere atlamış (metastatik) durumdadır.
Klasik bilgi olarak böbrek kanserleri erkeklerde kadınlara oranla iki kat daha sık görülmektedir. Ancak, son yıllardaki yayınlarda bu farkın daraldığı dikkat cekmektedir. Genellikle 6. dekattan sonra görülen böbrek kanserleri 40 yaşın altındakilerde ve çocuklarda nadirdir.
Böbrek kanseri cerrahi tedavinin çok önemli olduğu kanserlerin başında gelir. Böbrek kanseri nedeniyle ameliyatla böbreğinin tamamı veya hastalıklı kısmı alınan ve patolojik incelemede de hastalığın böbrek içinde sınırlı olduğu saptanan hastaların 3′te birinde ileriki yıllarda metastatik hastalık gelişebilir. Bu nedenle bu hastaların ameliyat sonrası hastalığın risk durumuna göre değişen sıklıklarla ömür boyu izlem altında tutulmaları gerekir.
Böbrek Kanserlerinin Tipleri
Böbrek kanserleri tek bir hastalık değildir. Birden fazla farklı tipte böbrek kanseri söz konusudur. Kanser tipinin bilinmesi ameliyat sonrası ek tedavi seçeneklerinin belirlenmesinde önemli rol oynar. Her bir kanser türü kendine özgü farklı biyolojik davranış özelliklerine sahiptir.
Böbrek kanserlerinin büyük çoğunluğunu (%90) renal hücreli kanserler teşkil eder. Renal hücreli kanserlerin de farklı tipleri söz konusudur. Ensık karşılaşılan tip şeffaf hücreli kanserdir ve renal hücreli kanserlerinin % 70 i bu gruba dahildir. İkinci sıklıkla papiller böbrek kanserleri görülür. Bunlar da hastaların % 10 – 15 inde saptanır. Diğer renal hücreli kanser tipleri arasında % 5 sıklıkla görülen kromofob hücreli kanserler ve % 5 hastada görülen onkositomlar sayılabilir. Ayrıca toplayıcı kanal ve sınıflandırılmamış renal hücreli kanser gibi başka tipler de mevcuttur.
Böbrekteki farklı kanser tiplerinin her biri kendilerine özgü büyüme şekli, yayılım ve prognozları ile farklılık gösterirler. Şeffaf hücreli kanserde prognoz kitlenin boyutu, uzanımı ile farklılaşma derecesine (grade) bağlıdır. Papiller tipte de boyut ve grade önemlidir; cerrahi ile mükemmel sonuçlar elde edilmesine rağmen hastalığın tekrarlaması durumunda klasik böbrek kanseri tedavilerine yeterince cevap vermeyebilir. Kromofob hücreli kanser ve onkositom çok nadiren metastaz yapar veya rekürrens gösterir.
Toplayıcı kanal kanserleri ve sınıflandırılmamış tipler nadir görülürler fakat çok saldırgan bir seyir gösterirler. Medüller, sarkomatoid ve değişici epitel hücreli kanserler de diğer saldırgan tiplerdir. Ancak hangi tip olursa olsun yeterinde erken aşamada ve küçük boyutta yakalandığında ve uygun şekilde ameliyat edildiğinde çoğu hasta için bir daha sorun teşkli etme olasılığı düşüktür.
Böbreği tutan diğer bir kanser de renal pelvisin değişici epitel hücreli kanseridir. Bu tip kanserler kendi başına böbrek kanseri olarak değerlendirilmeyip idrar torbası kanserine benzer yöntemlerle ele alınır. Zaten gelişiminde etkili olan faktörler ve biyolojik davranışları idrar torbasının iç yüzeyini döşeyen değişici epitel kanserleri ile özdeşdir.
Böbrekte Tesadüfen Yakalanan Kitleler
Günümüzde üriner sistem dışı bir çok yakınma ve değerlendirme için ultrason ve tomografi gibi görüntüleme yöntemleri çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmek istenen organ veya organ sistemleri dışında dışında böbrekler de görüntülenmekte ve böbrek içinde var olan kitleler tesadüfen saptanabilmektedir.
Böbreklerde en sık saptanan tesadüfi oluşumlar kistlerdir. 50 yaşın üzerindeki her 3 kişiden birinde böbreklerde basit kistlerin olabileceği unutulmamalıdır. Kistik kitleler genellikle basit kistler gurubuna girer ki bunlar kanser olarak değerlendirilmemelidir. Ancak bu çıkarımda bulunmadan önce kistlerin sistematik bir değerlendirmesi yapılmalıdır. Görüntüleme yöntemleri kitleleri kistik yapılardan ayırt ederek malignite potansiyelleri hakkında da bilgi verir ve tedavinin şekillendirilmesinde önemli rol oynar.
Böbrek kistlerinin değerlendirilmesinde basit kistlerle komplike kistlerin klinik ayırımı cok önemlidir. İlk radyolojik değerlendirme temel alınarak izlem protokolu belirlenir. Bazı kompleks kistler malignite riskleri nedeniyle cerrahiye yönlendirilir.
Böbreklerdeki kistik kitleler bilgisayarlı tomografideki görüntüsü ve damardan verilen kontrast maddeyi tutma derecesine göre “Bosniak Sınıflaması” adı verilen sistem ile 5 kategoride sınıflandırılır.
Kategori 1: İnce duvarlı basit kist. Septa, kalsifikasyon veya solid bileşeni yoktur. Su yoğunluğundadır ve kontrast tutmaz.
Kategori 2: İnce septaları bulunan benign kistlerdir. Duvarlarında ince ve kısa kalsifikasyon alanları görülebilir. Kistin yapısı üniformdur. İyi sınırlı, kontrast tutmayan bu kistler genellikle 3 cm’den kucuktur.
Kategori 2F: İyi sınırlı bu kistler çok sayıda ince septa içerirler. Bu septalar veya kist duvarı hafif kalınlaşmıştır. Kalın ve noduler kalsifikasyonlar bulunabilir. Kontrastlanma gorulmez. 3 cm’den buyukturler. Bu kistleri takip etmek gerekir.
Kategori 3: Kalın, düzgün veya düzensiz septa ya da duvar yapısındadır. Kanser şüphesi taşır. Belirgin şekilde kontrast madde tutulumu vardır %40 ile 60’ında kanser saptanır. Geri kalanında ise basit kist içine kanama, enfeksiyon veya diğer benign durumlar söz konusudur.
Kategori 4: Bu lezyonların %85-100’ü kanserdir. 3. kategorideki kistlerin tüm özelliklerini taşıdıkları gibi içinde kontrast madde tutan yumşak doku kitlesi de bulunur.
Bosniak 1 ve 2 kategorisinde yer alan kistler genelde daha ileri araştırma gerektirmezler. 6-12 ay gibi aralıklala ultrasonografik takip yapılabilir. Takiplerde boyut artışı, şekil ve içerik değişikliği gibi özelliklere bakılır.
Solid kitlelere ve solid komponenti olan kistik kitlelere ise her zaman şüpheyle yaklaşılmalı ve öncelikle kanser olabileceği düşünülerek plan yapılmalıdır. Böbrekte saptanan kitlelerde hızlı boyut artışı görülmesi, kitle sınırlarında belirsizlik, kitle icinde nekroz gibi kanser düşündürecek belirtilerin yokluğunda benign renal kitleyi kanserden ayırmak bu görüntüleme yöntemleriyle de cok kolay değildir.
Böbrek Kanserlerinden Ölüm Oranları
Böbrek kanseri doğal seyri itibarıyla ölümcül bir kanserdir. Kendi haline bırakılırsa ölüme neden olması neredeyse kaçınılmazdır. Ancak günümüzde özellikle belli bir aşamayı geçmemiş kanserlerde cerrahi tedavi hastalığın bu olumsuz seyrini değiştirebilmektedir. Yakalandığında ileri aşamalarda olduğu belirlenen kanserlerde ise cerrahi ve cerrahiye yardımcı ilaç tedavileri olumsuz seyri duraklatabilmekte veya geciktirebilmektedir.
Her yıl dünyada 100.000’den fazla, insan böbrek kanseri nedeniyle yaşamını yitirmektedir. En yüksek insidans İskandinav ve kuzey Amerika ülkelerindedir. İnsidans Afrika’da düşük olmasına rağmen Amerikalı beyaz ve siyah ırklar arasında fark görülmemektedir. 1975’ten 1995’ e ABD verileri incelendiğinde insidansın her yıl arttığı göze carpmaktadır. Son 20 yılda insidans 100.000’de 6,1’den 9,3’e cıkmıştır.
1960’lı yıllarda böbrek kanseri olan hastaların 5 yıl yaşam oranı %34 iken geçen yüzyılın sonlarında ikiye (%62) katlanmıştır. Ancak böbrek kanseri insidansı da bu hastalıktan ölüm oranları ile karşılaştırıldığında üç kat artış gösterdiği dikkat çekmektedir. Tanı olanaklarındaki artış ve tedavi seçeneklerindeki gelişmeler tümörlerin daha küçük boyutlardayken ve her hangi bir belirti vermeden yakalanabilmesine ve etkin bir şekilde tedavi edilebilmesine olanak sağlamaktadır.
ABD’de her yıl yaklaşık 13.000 böbrek kanseri hastası hastalığı nedeniyle ölmekteyken şu anda 200.000 den fazla hasta da böbrek kanserinden kurtulmuş olarak hayatlarını sürdürmektedir. Bu sayı ilerlemiş kanseri olanlarda yaşam oranlarının artması nedeniyle zamana daha da yükselecektir. Böbrek kanserinde kurtulmuş olarak yaşamını sürdüren hastalar bu olanağa gelişmiş tedavi olanakları sayesinde ulaşabilmektedirler.
Erken evredeki böbrek kanserlerinde hiç şüphesiz en önemli tedavi seçeneği cerrahidir. Ülkemizde de net bir oran ve sayı veremesek te böbrek kanseri nedeni ile ameliyat edilmiş ve yaşantısını sorunsuz olarak sürdürmekte olan çok sayıda insanımız olduğunu söyleyebiliriz. Son yıllarda Sağlık Bakanlığının kanser kayıtlarına daha titiz yaklaşması nedeni ile yakın gelecekte bizim de kanser istatistiklerimizi daha güvenilir ve net olarak sunabileceğimizi düşünüyorum.
Böbrek Kanserlerinde Risk Faktörleri
Böbrek kanseri etiyolojisinde sigara kullanımı, mesleki toksik maddelere maruz kama, obezite, böbreklerde edinilmiş kistik hastalık, son dönem böbrek hastalarına uygulanan hemodiyaliz ve genetik yatkınlık öne çıkan risk faktörleridir.
Sigara kullanımı böbrek kanseri gelişme riskini iki kat arttırmaktadır. Sigaranın içinde çok sayıda kanserojen etkili kimyasal madde bulunduğu unutulmamalıdır.
Kadmiyum, asbest, boya sanayinde kullanılan kimyasal maddeler ve petrol yan ürünleri ile doğrudan veya solunum yolu ile temas edilen meslek gruplarında da böbrek kanseri riski yükselmektedir. Bu kanserojen maddelere maruz kalmak böbrek kanseri gelişiminde rol oynayan bazı tümör baskılayıcı genlerde mutasyonlara yol açıyor olabilir.
Hemodiyaliz programındaki hastalarda böbrek kanseri riskinin normal populasyona kıyasla 30 kat arttığı tahmin edilmektedir. Bu hastaların % 35 – 50 sinde edinilmiş böbrek kistlerine rastlanır. Bu grubun yaklaşık %6’sında da böbrek kanseri gelişir. Genelde tümör böbreğe sınırlıdır bu hastalarda her iki böbrek te diyaliz gerektiren hastalık nedeni ile hastalıklı ve bozulmuş olduğundan kanser eğer gelişirse yaklaşık yarısında birden fazla sayıda ve iki böbrekte birden olabilir. Kanser genelde hemodiyaliz süreci başladıktan 8 – 10 yıl sonra ortaya çıkar. Buyuk kistleri olan hastalar daha fazla risk altındadırlar. Erkeklerde risk kadınlara göre 7 kat fazladır.
Herediter papiller böbrek kanseri, herediter leiomiyom ve renal kanser sendromu, von Hippel-Lindau hastalığı, Birt-Hogg-Dube sendromu, tuberoskleroz gibi genetik geçişli hastalıklar ile birlikte böbrek kanserlerinin gelişebileceği bilinmektedir. Ancak genetik geçişli böbrek kanserleri tüm böbrek kanserlerinin yaklaşık % 5 kadarından sorumludur. Her ne kadar böbrek kanserlerinin % 95 i sporadikse de 40 yaşından erken ortaya çıkan ve her iki böbreği birlikte etkileyen çok odaklı kanserlerde ailesel geçişli bu hastalıklar akla gelmelidir.
Böbrek kanserleri polikistik böbrek hastalığı olgularında da genel popülasyona göre daha sık görülür. Bu hastalarda da yine kanserin her iki böbreği birden tutması ve birden fazla odakta gelişmesi sık karşılaşılan bir durumdur.
Cocukluk cağı kanserleri, otoimmün hastalıklar ve kemik iliği nakli sonrası tedavi protokollerinde kullanılan ilaçlar böbrek kaseri riski ile ilişkilendirilmektedir.
Aşırı olmayan alkol kullanımı ile gerek kadın gerekse erkek populasyonda böbrek kanseri riskinde bir miktar azaldığını gösteren çalışmalarda vardır.
Profesyonel amaçlı olmayan, yaşam tarzı olarak benimsenmiş düzenli spor aktivitelerinde bulunanlarda böbrek kanseri riski düşmektedir.
Dengesiz östrojen tedavisi, radyoterapi almış olmak ve orak hücreli anemi gibi durumlar da böbrek kanseri ile ilişkili olabileceği ileri sürülen diğer faktörlerdir.
Hipertansiyon ile böbrek kanseri ilişkisi birçok çalışmada araştırılmıştır. Hipertansiyon tedavisinde kullanılan ilaçların toksik etkilerine bağlı çeşitli spekülasyonlar yapılmışsa da kontrol edilmeyen hipertansiyonun insan sağlığı için çok daha önemli bir risk faktörü olduğu tartışma götürmez bir gerçektir.
Birçok çalışmada obesite de böbrek kanseri riskini arttıran bir faktör olarak karşımıza çıkmaktadır. Obesitenin hangi mekanizmalarla böbrek kanseri riskini arttırdığı çok net değildir. Ancak hormonal tablodaki değişim, yag dokusunda dönüşüm ile endojen östrojen hormonu düzeyindeki artış, kolesterol düzeyindeki artış, arteriyonefroskleroz, hareketsizlik, düşük enerji tüketimi ve D vitamini düzeyindeki değişimlerin etkili olabileceği öne sürülmektedir.
Böbrek kanseri ile beslenme arasındaki ilişkide birçok araştırmaya konu olmuştur. Kesin bir neden sonuç ilişkisi ortaya konulamasa da genel olarak yüksek miktarda et ve süt gibi yüksek protein içerikli besinlerin aşırı tüketilmesinin böbrek kanseri riskinde artışa, sebze, meyve, E vitamini, demir ve kalsiyum tüketiminin de azalmaya neden olduğu ileri sürülmektedir. Mevcut bilimsel veriler ışığında diyetin böbrek kanseri gelişiminde önemli bir etken olduğu söylenemez ancak diyetin obezite ile ilişkisi nedeni ile risk oluşturabileceği de göz ardı edilmemelidir.
Risk Faktörleri ile Tümör Gelişimi Arasındaki İlişki
Günümüzde risk faktörlerinin tümör gelişimini engelleyen sağlıklı genlerin yapısını bozarak ve veya işlevlerini engelleyerek tümör gelişimine neden olabileceği kabul edilmektedir. Bu genlerin başında da von Hippel Lindau (VHL) geni gelmektedir.
Böbrek Kanserlerinin Belirtileri Nelerdir
Günümüzde tanı çoğunlukla başka nedenlerle yapılan radyolojik görüntüleme işlemleri sırasında tesadüfen konmaktadır. Böbrek kanseri belirtileri ortaya çıktığında ise tümör genellikle büyümüştür.
Böbrek kanserinin en sık görülen belirtisi idrarda kan olmasıdır. Ancak, idrarda kan, böbrek taşları ve böbrek ya da mesane enfeksiyonu gibi diğer hastalıklarda da görülebilir. Özellikle erkeklerde idrarda kan görülmesi halinde nedenin belirlenmesine çalışılmalıdır. Böbrek kanserinde idrarda kan görülmesi kanserin idrarın biriktiği havuza veya aktığı kanallara tümörün ulaştığını gösterir. Bazen kan pıhtıcıkları idrar kanalından geçerken geçici tıkanmalara yol açabilir ve böbrek taşı ağrısına benzer şiddetli ağrılara neden olabilir.
Diğer belirtiler arasında karında kitle ya da sert bir yumru, şişkinlik ve ağrı, sırtta veya böğürde basınç hissi sayılabilir. Sırt ağrısı sık görülen bir belirti olmasına rağmen şiddeti daha sürekli ve artar hale gelene kadar genellikle endişeye neden olmaz.
İdrarda kan, ağrı ve ele gelen kitle böbrek kanserinin klasik üçlemesi olarak adlandırılır. Ancak bu üçleme hastaların % 10 dan daha az hastada bir arada görülür ve genellikle ilerlemiş hastalığın göstergesidir.
Böbrek kanserinin diğer belirti ve bulguları genellikle komşu organ tutulumları ya da uzak organ yayılımlarına bağlıdır. Orta ileri yaş bir erkekte aniden ortaya çıkan ve yatar durumda kaybolmayan varikosel de böbrek kanserinin bir belirtisi olabilir.
Akciğer, bölgesel lenf bezleri, kemik, karaciğer ve beyin böbrek kanserlerinin sık metastaz yaptığı organlardır. Böbrek kanserleri metastaz yapma potansiyeli açısından çok farklı tümörlerdir. Hiç beklenmedik zamanlarda hiç beklenmedik organlara metastaz yapabilirler.
Böbrek kanserleri yayıldığında yayıldığında ortaya çıkabilecek diğer belirtiler diyet ya da aktivite ile açıklanması mümkün olmayan kilo kaybı, ateş, kansızlık, yüksek tansiyon ve kanda artan kalsiyum düzeyleridir.
İleri aşamadaki böbrek kanserleri normalde vücudun diğer organlarında üretilen ve fizyolojik işlevleri olan bazı maddeleri kontrolsüz üreterek bu maddeleri fazlalığına bağlı belirtilere de neden olabiliriler. Genellikle hormon yapısındaki bu maddeler bazen böbrek kanserli hastalarda kanda aşırı kalsiyum saptanması, kansızlık veya kan hücrelerinde sayıca artış, metastaz olmadan karaciğerin işlev bozukluğu gibi belirtilere neden olabilirler.
Böbrek Kanserlerinde Tanı
Ultrason, bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans gibi görüntüleme yöntemlerinde böbrekte kitle saptanması tanıda ilk ve en önemli aşamadır. Tanı için birçok insanın başka hastalıklardan aşina olduğu biyopsi işlemi genellikle uygulanmaz. Kitlenin radyolojik değerlendirmesi sonucunda böbreğin tümü veya bir kısmı cerrahi olarak alınır.
Gelişen radyolojik teknikler tanıda tümör boyutunun daha da küçülmesine ve erken evrede yakalanan hasta oranının artmasına neden olmaktadır. Kanser kayıtlarının çok iyi tutulduğu Amerika Birleşik Devletlerinde 1988-2002 yıllarının verileri karşılaştırıldığında başvurudaki tümör çapının ortalama 6.7 cm den 5.9 cm düştüğü görülmektedir.
Böbreğin veya hastalıklı kısmının cerrahi olarak çıkarılması ameliyatı kaldırabilecek böbrek kanserli hastaların çoğu için ilk tedavi seçeneğidir. Hatta tanı anındaki metastatik hastalık durumunda da nefrektomi ile daha iyi sağkalım gösteren bazı çalışmalar vardır.
Nefrektomi böbrek kanserinin türü ve prognozu hakkındaki soruların cevaplanmasını sağlar. Ameliyat ile çıkarılan parçanın patolojik incelemesi bize hem kanserin tipini ve hücrelerinin biyolojik davranışları konusunda fikir sahibi olmamızı sağlayan hücresel farklılaşmasını söyler, hem de tümörün yayılımını ve aşamasını öğrenmemizi sağlar. Bu bilgiler hastaların ameliyat sonrası ek tedavi gereksinimlerini veya sadece izlem altında tutulacaklar ise ne sıklıkla kontrole gelmeleri gerektiği konularında en önemli belirleyicidirler.
Böbrek Kanseri Evrelemesi
Kanser evrelemesi tümörün boyutunu, dokudaki tutulum derinliğini, lenf bezlerinin ve diğer organların kanser tarafından etkilenip etkilenmediğini göz önüne alarak yapılır. Böbrek kanseri 1’den 4’e kadar gruplar halinde TNM sınıflandırmasına göre evrelenir. T primer tümörü, N lenf bezi tutulumunu ve M metastazı ifade eder.
T ile primer tümör böbreğe sınırlı mı, yoksa başka bölgelere de atlamış mı belirtilir. Tümör ne kadar küçükse T de o kadar küçük olur.
Tx: primer tümör mvarlığı ile ilgili bilgi yok
- T0: böbrekte primer tümör yok
- T1a: tümör boyutu ≤ 4 cm ve tümör böbrek ile sınırlı
- T1b: tümör boyutu 4 ile 7 cm arasında ve tümör böbrek ile sınırlı
- T2: tümör boyutu > 4 cm ve tümör böbrek ile sınırlı
- T3a: tümör böbrek üstü bezini tutmuş ve böbrek çevresindeki dokuya yayılmış
- T3b: tümör böbreğin ana toplar damarına ve vena kava adı verilen vücudun en büyük toplar damarının içine doğru kısmen uzanmaktadır.
- T3c: tümör vena kavadan yukarı göğüs kafesi içine doğru uzanmaktadır veya vena kavanın duvarını da tutmuştur.
- T4: tümör böbreği saran Gerota fasiasını aşarak yayılmıştır
- N ile lenf bezi tutulumlarını gösterir.
- Nx: lenf bezi tutulumuyla ilgili bilgi olmadığını ve değerlendirme yapılamaz
- N0: böbrek çevresindeki lenf bezlerinde tutulum yok
- N1: böbrek çevresindeki bir lenf bezi tutulmuştur
- N2 : böbrek çevresinde birden fazla lenf bezinde tutulum var
- M ile uzak metastazlar gösterilir
- Mx: meatastazlarla ilgili bilgi yok ve değerlendirme yapılamaz
- M0: uzak metstaz yok
- M1: uzak bölgelerdeki lenf bezlerinde veya akciğer, karaciğer, kemik, beyin gibi organlarda tulum var
Bu sınıflandırmadan elde edilen bilgiler 4 ana grupta evrelenir.
Evre 1: kanser böbreğe sınırlıdır. Boyutu 7 cm veya daha altındadır. Diğer organlarda ve lenf bezlerinde tutulum yoktur.
Evre 2: kanser böbreğe sınırlıdır. Boyutu 7 cm’nin üzerindedir. Diğer organlarda ve lenf bezlerinde tutulum yoktur.
Evre 3: kanser bölgesel olarak ilerlemiştir. Böbrek çevresineki lenf bezlerine veya böbrek üstü bezlerine veya Gerota fasiasına ulaşmış, toplar damarları tutmuş olabilir, ancak uzak organlara atlamamıştır. Bu evrede primer kitle her boyutta olabilir.
Evre 4: kanser metastatik hale gelmiştir. Genellikle akciğer, kemik, karaciğer ve beyin tutulumu görülür.
Bu evreleme sistemlerine göre bilgiler muayene ve görüntüleme yöntemleriyle elde ediliyorsa buna “klinik evreleme” denir. Eğer cerrahi sonrası çıkarılan materyale göre yapılıyorsa “patolojik evreleme” denir. Patolojik evreleme daha doğru yorum yapılmasını sağlar.
Böbrek Kanserinde Derecelendirme (Grading)
Tümörün saldırganlığının belirlenmesinde hücresel farklılaşmayı ifade eden derecelendirme yani “grading” önemlidir. Fuhrman sistemine göre kanser hücreleri orijinal böbrek hücresine benzemelerine göre 1’den 4’e kadar derecelendirilir. Grade 1 kanser köken aldığı hücreye en çok benzeyen ve biyolojik olarak en az saldırgan kanseri gösterirken, grade 4 en saldırgan ve en az böbrek hücresine benzeyen hücreleri tanımlar. Grade ne kadar yüksek ise kanser hücreleri köken aldıkları böbrek hücresine o kadar az benzer. Farklılaşma kötüleştikçe de biyolojik davranışın daha kötü olması ve daha saldırgan davranması beklenir.
Böbrek Kanserinde Genetik
Böbrek kanserlerinin büyük çoğunluğunda her hangi bir genetik anomali yada değişim söz konusu değildir. Ancak % 5 kadar hastada kanserin genetik değişikliklerle ilişkili olduğu söylenebilir. Ailesel böbrek kanserlerinin çoğunluğu (% 75 kadarı) şeffaf hücreli kanser tipindedir ve von Hippel-Lindau hastalığı ya da VHL denilen ailesel bir hastalıkla ilişkilidir.
Bu böbrek kanserleri genellikle her iki böbreği birden etkiler, daha genç yaşlarda görülür (40 yaşın altında) ve diğer aile üyelerinde de böbrek kanseri öyküsü vardır. Bu hastalıkla ilişkili olduğu saptanan gen artık bilinmektedir ve VHL geni olarak adlandırılır. VHL hastalığı olan bireyler bu mutasyona uğramış geni kendinden sonraki nesillere de aktarır. Ailesel olmayan sporadik böbrek kanserlerinin yaklaşık % 60 kadarında da bu gen mutasyonu saptanabilmektedir. Normalde VHL geni yeni damar gelişimini engellemek dahil bir çok farklı mekanizma ile tümör büyümesini baskılamaktadır. Ancak, bu gen normal işlevlerini yapamaz hale gelince tümör büyümesinin önündeki önemli bir engel ortadan kalmış olur ve tümör büyümesi gerçekleşir. Yani aslında VHL geni insan insanoğlu için iyi ve yaralı bir gendir. Ancak bu genin işlevlerini engelleyecek bir mutasyon ya da yapısal değişim olması durumunda tümör büyümesini engelleyici işlevi kaybolmakta ve hatta tümör gelişmesine yol açan kötü bir aktör haline dönüşmektedir.
Ailesel kanserlerde (örneğin VHL hastalığında) bu gen doğuştan yapısal olarak değişime ugramış durumdadır. Sporadik kanserlerde ise risk faktörleri denilen etkenler (örneğin radyasyon, kimyasal faktörler, sigara vs..) bu genin yapısında bozulmaya neden olmakta ve işlevlerini yerine getirememektedir. Aslında bu genin tanınması ve işlevlerinin anlaşılması ile bu genin bozulmuş işlevlerini hedefleyerek tümörün yeni damar oluşturması ve kendi içinde bir takım mesajlaşmalarla büyüme sürecine girmesini engelleyen yeni hedefe yönelik tedavi denilen akıllı ilaçların geliştirilmesine ve etkin bir şekilde kullanılmasına zemin hazırlamıştır.
Bir diğer genetik geçiş gösteren böbrek tümörü olan papiller renal hücreli kanserlerin de iki alt tipi vardır. Papiller tip 1 kanserlerde MET geni mutasyonlarına %5 oranında rastlanır. Kalıtsal papiller böbrek kanseri hastalarında her iki böbreği de tutan çok sayıda tümör görülür. Ailevi düz kas tümörlerinde (leiomiyom) ve papiller tip 2 renal kanserlerde FH (fumarat hidrataz) geni mutasyonları %10 oranında görülür. Bu durumda iyi huylu düz kas tümörleri genelde cilt ve rahimde görülürken, kötü huylu böbrek kanserlerine de rastlanır.
Ailesel Geçiş Gösteren Ve Sporadik Gelişen Böbrek Tümörleri
Eğer bir hastadaki böbrek kanserinin ailesel kanser tiplerinden biri olduğu düşünülüyorsa, diğer aile üyeleri ve çocuklarında da bu hastalığın olup olmadığını saptamak için genetik danışmanlığa baş vurulmalı. Bir çok durumda genetik bir risk saptanmaz. Ancak eğer genetik risk söz konusu ise risk altındaki diğer aile üyeleri çok daha erken yaşlarda bu hastalığın belirtileri için tarama sürecine sokulmalı ve eğer varsa koruyucu önlemler öğretilerek uygulamaları yönünde teşvik edilmelidirler.
Genetik geçişli böbrek kanseri olan hastalarda her iki böbrekte de hastalık gelişebileceği için böbreğin cerrahi sırasında genellikle koşullar izin verdiği sürece böbreğin tamamının alınmaması amaçlanır. Böylelikle hastanın bedeninde işlev gören hastalıksız böbrek dokusu korunmaya çalışılır. Aksi takdirde bu hastalar hemodiyelize mahkum olma riski ile karşı karşıya kalacaklardır.
Böbrek Kanserlerinde Tanı Testleri
Böbrek kanseri bölgesel ve uzak yayılım gösterebildiğinden hastanın genel sağlık durumunun yanı sıra ilişkili olabilecek organ sistemleri de gözden geçirilir. Tam bir öykü ve fizik muayene yapılır. Tam kan sayımı, serum elektrolitleri, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, LDH ölçümü için kan alınır. İdrar analizi yapılır. Tüm karın ve pelvik bölge bilgisayarlı tomografi ile taranır, akciğerler için akciğer grafisi veya bilgisayarlı tomografi çekilebilir. Bilgisayarlı tomografide damardan kontrastlı bir ilaç ve ağızdan baryumlu bir sıvı alınması gerekir. Böbrek fonksiyonlarının bozuk olduğu veya vena kavada tümör şüphesi olan hastalarda manyetik rezonans görüntüleme gerekebilir.
Beyin tomografisi nörolojik belirtileri olmayan ve beyine metastaz düşünülmeyen hastalarda istenmez.
Böbrek kanserlerinin ilk tanı ve ilk değerlendirmesinde genellikle PET CT yöntemi gerekmez. Bu yöntem daha çok metastatik hastalığın değerlendirilmesi için tercih edilir.
Böbrek Kanserinde Tedavi Seçenekleri
Cerrahi Tedavi
Cerrahi böbrek kanserinde en önemli tedavi yöntemidir. Böbreğin tümü çevre dokularıyla birlikte (radikal) veya bir kısmı (parsiyel) çıkarıldığında evre 1 ve 2 kanserlerde %70-100 oranında başarı sağlanmaktadır.
Kanser tedavisinde uygulanan nefrektominin radikal ve parsiyel olmak üzere iki tipi vardır. Ameliyatlar açık veya laparoskopik olarak uygulanabilir.
Açık Cerrahi
Açık radikal nefrektomide büyük bir kesi ile böbrek ve çevresindeki gerota fasiası ve adrenal bez çıkarılır. Eğer büyük damarlarda tutulum varsa dikkatli bir damar cerrahisi de gerekebilir. Nefrektomi üroloji alanında sık uygulanan bir cerrahi yöntemdir. Cerrahiye bağlı ölüm oranları %1’ den azdır.
Açık parsiyel nefrektomide cerrah böbrekteki tümörü çevresinde yeterli bir güvenlik sınırı bırkarak çıkarır. Küçük böbrek tümörlerinde uygulanan bu yöntem böbrek yetmezliği, tek böbrekli olmak, her iki böbrekte de tümör olması gibi bazı zorunlu durumlarda daha büyük tümörlere de uygulanabilir.
Metastatik hastalıkta nefrektomi genellikle uygulanır. Özellikle tedavide immünoterapi kullanılacaksa nefrektominin fayda sağladığına dair yayınlar mevcuttur. Bu fayda mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte vücuttaki tümör yükünün azaltılmasının savaşılacak düşmanı da azalttığı aşikârdır. Primer böbrek tümörleri her zaman sistemik tedavilere yanıt vermez. Bazen metastazlar primer kitle çıkarıldıktan sonra geriler.
Laparoskopik Yaklaşım
Parsiyel ve radikal nefrektomi kapalı yöntem olarak bilinen laparoskopik yaklaşımla da son yıllarda başarıyla gerçekleştirilmektedir. Geniş cerrahi kesiler yapılmadığından hastalar tarafından daha iyi tolere edilmektedir. Nekahat süresi açık yaklaşıma göre daha kısadır. Teknikteki gelişmeler laparoskopinin uzun dönem kanser kontrolü sonuçlarının açık cerrahilere yakın olduğunu göstermektedir.
Robot Yardımlı Cerrahi (da Vinci Robotu)
Son yıllarda gelişen diğer bir yöntem de robot yardımlı böbrek cerrahisidir. da Vinci Robotu sayesinde laparoskopik yaklaşımda cerrahın karşılaştığı bazı teknik zorluklar aşılmaktadır. Cerah ameliyat odasındaki bir konsolun başında oturur, da Vinci Robotunun kollarına takılan cerrahi enstrümanlar da laparoskopi ile hastanın bedenine yerleştirilir. Cerrah konsoldan ameliyatı gerçekleştirir.
Bu yeni yöntemlerle daha az kan kaybı, daha az ağrı, daha az hastanede kalış süresi ve normal hayata daha kısa sürede dönüş görülmektedir. Kozmetik olarak da kapalı yöntemlerin açık cerrahi girişimlere karşı üstünlükleri yadsınamaz.
Diğer Minimal İnvazif Yaklaşımlar
Kriyoablasyon (Dondurma) ve Radyofrekans Ablasyon
Günümüzde ilerlemiş ve daha sık kullanılan görüntüleme yöntemleri sayesinde böbrek tümörleri eskiye göre daha küçük boyutlarda tanı almaktadır. Görüntüleme yöntemleri eşliğinde küçük solid tümörlere yerleştirilen özel iğneler yardımıyla soğuk veya sıcak ısı kullanılarak kanser hücreleri öldürülebilmektedir. Kriyoablasyonda tümör azot veya karbondioksit kullanılarak dondurulur. Kriyoablasyon laparoskopik olarak da uygulanabilir. Radyofrekans ablasyonda ise ısıtılarak tümör hücreleri öldürülür.
Arteriyel Embolizasyon
Tümörlü böbreği besleyen atardamarın içine süngerimsi bir madde verilerek damar tıkanır. Kasıktan girilerek atardamar sistemine ve ana damar yoluyla böbrek damarlarına ulaşılır. Bu yöntemle tümör beslenmesi bozulacağından boyutu küçülür. Özellikle cerrahiyi kaldıramayacak hastalarda kansere bağlı belirtilerin (ağrı, kanama vb) kontrolü için uygulanır.
Bu tür işlemlerin yakın dönem sonuçları henüz cerrahi kadar ümit vermemektedir.
Sistemik Tedavi
Böbrek kanseri tekrarladığında veya vücudun diğer bölgelerine de yayıldığında sistemik tedavi (vücudun tüm bölgelerine ulaşan tedavi) verilmesi gerekir. Bu tedaviler ağızdan, damardan ve cilt altı enjeksiyonlar yoluyla uygulanabilir. Sistemik tedavi seçeneklerinden en çok immünoterapi (bağışıklık sistemi uyarıcıları, örn: interlökin-2, interferon A ve hedefe yönelik tedaviler (tümördeki bazı hücresel moleküllere ve tümör büyüme yolaklarına karşı akıllı ilaçlar, örneğin: sunitinib, sorafenib, temsirolimus, everolimus, veya bevacizumab) kullanılır.
Bölünmekte olan hücreleri öldüren kemoterapiler böbrek tümöründe etkili değildir. Diğer tedavilerin başarısız olduğu durumlarda son çare olarak verilebilirler.
Proleukin iyi performans durumu olan, düşük metastatik tümör yükü olan ve metastazları primer olarak akciğerlerde olan hastalarda tercih edilir. Beyin metastazları olanlarda tercih edilmez. Yüksek dozlarda damardan verilen bu ilacı alırken hastaların hastaneye çoğunlukla da yoğun bakım ünitelerine yatırılması gerekir. Bağışıklık sistemini uyararak bedenin böbrek kanseri ile mücadele etmesini sağlar. Tansiyonun aşırı düşmesi şiddetli yan etkileri olabilir. Radyolojik olarak tam cevap alma olasılığı düşük de olsa vardır; ancak kür olasılığı çok azdır.
İnterferon A eskiden metastatik hastalıkta primer tedavi olarak kullanılırken şu günlerde yerlerini başka ilaçlara bırakmışlardır. Bağışıklık sisitemini uyarmak amaçlı cilt altı enjeksiyonları şeklinde kullanılırlar.
Sunitinib ve sorafenib birinci sıra tedavileri olarak tekrarlamış veya metastatik şeffaf hücreli renal kanserlerde kullanılırlar. Bu ilaçlar ağızdan alınırlar. Kan damarlarının oluşmasını sağlayan yolakları engelleyerek kanserli dokuların beslenmesini bozarlar.
Hasta immünoterapi alamıyorsa sunitinib en sık reçete edilen birinci basamak ilaçtır. Kalp fonksiyonlarında bozukluk olması nedeniyle sunitinib kullanamayanlara sorafenib verilir. Temsirolimus ve everolimus tümör hücresinin büyümesi, yaşaması ve yeni damarlar oluşturması için gereken proteinlerin üretilme yolarını keserek etki ederler. Temsirolimus damar yoluyla, Everolimus ağızdan verilir. Snitinib ve sorafenib başarısız olduğunda bu ilaçlara geçilir. Bevacizumab yeni kan damarı oluşmasını sağlayan büyüme faktörlerine karşı etkili monoklonal bir antikordur. İnterferon A tedavileriyle birlikte ilk basamak olarak kullanılabildiği gibi diğer tedavilerin başarısız olduğu durumlarda ikinci basamak ilaç olarak da kullanılabilir.
Erken evre böbrek kanserlerinde çok uzun yıllardır hastalarımıza cerrahi ile tam ya da tama yakın tedavi olanağı sunabiliyorduk. Ancak metastatik yani ileri evre kanserlerde ise bir o kadar çaresizlik içinde hastalarla beraber çırpınıyorduk. Böbrek kanserlerinde son 10 yılın en önemli gelişmesi hedefe yönelik akıllı ilaçların geliştirilmesi oldu. Bu ilaçların ileri evre böbrek kanserleri tedavisinde çığır açtığı söylenebilir. Bu ilaçlarla hastalığın ilerlemesinde önemli oranda yavaşlama ve ilerlemeye kadar geçen süreleri uzatma olanağına sahip olduk. Hatta ameliyat olma sınırını da aşmış olan böbrek kanserlerinde bu ilaçlarla tümörün küçültülmesi ve ameliyat edilebilir hale getirilmesi mümkün olabilmektedir.
Radyoterapi
Radyoterapi böbrek kanserinin başlangıç tedavisinde kullanılmaz. Kemiklere yayılmış hastalıkta ortopedik tedavi ile birlikte veya tek başına kullanılabilir. Ağrının ve kırıkların önlenmesi amaçlanır.
Prognoz
Son 20 yılda böbrek kanserleri tedavsinde önemli gelişmeler olmuştur. Birçok tedavi seçeneğine rağmen cerrahi her zaman önemini korumuştur. TNM evrelemesi, böbrek kanserine özgü bulguların ciddiyeti, Fuhrmann derecelemesi, tümörde nekroz varlığı, tümörün boyutu, gibi parametreler lokalize böbrek kanserinin cerrahi tedavisi sonrasında kullanılan prognostik faktörlerdir.
Metastatik hastalık içinse hastanın performans durumu, tanıdan sistemik tedavi gereksinimi ortaya çıkana kadar geçen süre, serum laktik dehidrogenaz (LDH) seviyesi, serum kalsiyum seviyesi, anemi ve hematopoetik diğer faktorler prognozda kullanılan önemli parametrelerdir.
Sonuç olarak böbrek kanseri genel anlamda tesadüfen tanı konulan tedavi edilmesse ölümcül olabilen önemli bir hastalıktır.
