Erkek Kısırlığı Ve Hasta Değerlendirilmesi

Çiftlerin yaklaşık %15-20 ’si korunmaksızın geçen  cinsel hayata rağmen ilk 1 yıl içerisinde çocuk sahibi olamamaktadırlar. İnfertilite  (erkek kısırlığı) eğer erkeğe ait bir problem söz konusu ise, spermiyogram ile meydana çıkar. Bazı zamanlarda sperm değerleri normal bile olsa başka faktörlerde problem çıkarabilir. 

İyi bir cevap alabilmek için değerlendirmeninde iyi yapılması  gerekir Örneğin sperm kanalarında tıkanıklık ve bazı horman bozuklukları tedavi edilebilir patolojiler arasında sayılırken,  orşite bağlı  çift taraflı testis küçülmesi tedavi edilmez. , Bazı azoospermik bireylerin yumurtalıklarında spermatogenez odakları mevcut olup,  sperm yapımı uyarılabilir. Eğer hiçbir sebep bulunamaz ise “idiyopatik infertilite” (nedeni bilinmeyen kısırlık) olarak tanımlanır. iyi bir değerlendirilmeyle , sonucu düzeltilemeyecek bir durum tespit edilirse hastanın gereksiz tedavi süreci içerisine girmesini önler. Böylece çift yardımcı üreme tekniklerinden birinin kullanılması ile çocuk sahibi olabilirler.

Bununla beraber , genetik faktörlerde önemlidir tedavi protakolunda olmasada  en azından  doğacak çocuğa transver edilebilecek hastalık konusunda çiftin bilgisi olur . Diğer yandan, kadın faktörnün de detaylı bir şekilde değerlendirillmesi gerekir .

 Erkek faktörü infertilite ile baş vuran bütün erkekler bir üroloji uzmanı tarafından değerlendirimeden geçirilmelidir.

Temel Değerlendirme

Erkek kısırlığı değerlendirmesinde 2 semen analizi yapılır ve İki semen analizi arasında en az 3 hafta bulunmalıdır. Üreme hikayesinde 1) ilişki sıklığı ve zamanlaması; 2) kısırlık süresi  3) çocukluk hastalıkları; 5) sistemik hastalıkları (diyabet, üst solunum yolu hastalıkları gibi) ve geçirdiği ameliyatlar; 6)cinsel yolla geçen hastalıklar 7) cinsel yaşamı; 8) ısı gibi endüstriyel kimyasallar ağır metal maruziyeti sorgulanmalıdır. Daha önce çocuk sahibi olan erkekler içinde aynı prosedür geçerlidir.

İleri Araştırma

Şüpheli bir durum veya semen analizinde bir bozukluk saptanırsa ileri araştırma yapılmalıdır. Açıklanamayan kısırlık  olgularında ya da kadının faktörü normal olan  durumunlarda erkeğin detaylı araştırılması gerekir.

Geçirdiği ameliyatlar, ilaç kullanımı, allerji, sistemlerin durumu, ailesinin üreme hikayesi, geçirdiği enfeksiyon hastalıkları, cinsel yolla bulaşan hastalıkları ve solunum yolu hastalıkları sorgulanır.

Sabah ereksiyonlarında azalma, cinsel istek azalması androjen yetersizliği için uyarıcı olmalıdır. Testosteron eksikliğine bağlı ereksiyon bozulması, libido azalması ile birlikte ortaya çıktığı için tek başına ereksiyon bozukluğu yapan diğer durumlardan ayırt edilebilir.

Hastanın kullandığı ilaçlar  kısırlık nedeni olabilir. Çalışma ortamında aşırı sıcağa ya da ağır metallere plastiklere maruz kalınması infertilite yapabilir. Toksinler spermatogenezi ve testislerde testosteron yapımını bozabildiklerinden, dikkatlice araştırılmalıdır. Spor durumu  özel alışkanlıkları, sigara ve alkol alışkanlıkları sorgulanmalıdır.

İş nedeniyle (asker polis) periyodik ayrılmaların olup olmadığına dikkat edilmelidir. Kadında cinsel fonksiyonlar araştırılmalıdır. Eşler uyum ailesel ya da işe ait stres faktörleri sorulmalıdır. Kadının aynı eşinden ya da önceki eşlerinden daha evvelki gebelik hikayesi çok önemlidir.

Fizik Muayene

Fizik muayene: Genel ve genital fizik muayeneye, özellikle penis, uretra ağzı, testislerin yerleşimi ve boyutları, vaz deferenslerin varlığı ve epididimlerin kıvamı, varikosel ve  (vücut durumu, saç-kıl dağılımı, meme gelişimi, ) muayene edilir .

Testisler: Normalde testislerin sıkı bir yoğunluğu vardır. FSH ve LH uyarımı kaybolduğunda ise yumuşak ve küçük kalırlar. Sert, küçük testisler Klinefelter sendromu için tipiktir. . Ortalama bir testisin volümü 20 ml olup, 10 ile 30ml arasında değişir.

İnmemiş testis ya da testis yokluğu  özellikle önemlidir.

Testisler hasta ayaktayken muayne edilmelidirler.  ortamın soğuk olmasından ve hastayı rahatsız etmekten kaçınılmalıdır. İnmemiş testislerde ultrasonografi çok değerlidir.

Epididimler: Normalde testisin üst ve arkasına  lokalize yumuşak bir bezdir. Er bezide denir . Gonore ya da epididimit gibi durumlara bağlı obstrüksiyon durumlarında üzerinde sertlikler palpe edilir.  Sıklıkla epididimin baş kısmında lokalize olurlar. Epididimlerin ağrılı şişlikleri akut veya kronik inflamasyonun belirtisidir.

Pampiniform pleksus: Pampiniform venöz pleksusun dilatasyonuyla karakterize varikosel, sıklıkla sol tarafta ortaya çıkar ve hasta ayaktayken yapılan dikkatli bir palpasyonla anlaşılır. Valsalva manevrası sırasında karın içi basıncının artmasıyla venlerde dilatasyon da belirgin hale gelir. Sadece Valsalva ile anlaşılan varikosel hafif (evre 1); Valsalva manevrası yapılmaksızın palpasyon sırasında anlaşılan varikosel orta (evre 2); ve gözle bile fark edilebilen varikosel ise ileri (evre 3) derece varikosel olarak sınıflandırılır.

İleri evre varikosel kolayca tanınabilirken, diğerleri genelde muayene eden doktorun değerlendirimine bağlı kalır. Ayrıca, geçirilmiş ameliyatlar, hidrosel ya da inmemiş testis olgularında palpasyon güçleşir. Bunlarda ultrasonografi/Doppler incelemesi yardımcı olur.

Vaz deferensler: Vaz deferenslerin gelişmemesi obstrüktif tipte azoospermiye neden olur. Epididim ve/veya vaz deferenslerin konjenital anomalisine bağlı (konjenital bilateral veya unilateral vaz deferens agenezi, CBAVD) obstrüktif azoospermi infertilite kliniklerine başvuran erkeklerin yaklaşık %2’sinde bulunur. Kesin tanı koyabilmek için bazen skrotumun cerrahi eksplorasyonu gerekebilir.

Penis: Normal puberte gelişiminden önce hipogonadizim varsa, penis gelişimi infantil kalır. Puberteden sonra gelişen hipogonadizim olgularında ise peniste boyut değişikliği görülmez. Avrupa ölçülerine göre ereksiyon durumunda penisin boyu 11-15 cm arasındadır (Behre 2001). Muayene sırasında uretra ağzının açıldığı yere dikkat edilmelidir, çünkü hafif hipospadias formları bile infertilite nedeni olabilir.  İlişkiye engel olabilecek penis eğrilikleri sorgulanmalı, gerekirse fotoğraf çekilerek belgelenmelidir.

Prostat ve seminal veziküller: Rektal muayene sırasında prostat düzgün yüzeyli at kestanesi şeklinde palpe edilir. Hipogonadizim olgularında volümünde yaşa bağlı büyüme görülmez ve küçük kalır. Hamur gibi yumuşak yoğunlukta bulunması prostatite, bütün halinde büyümesi beniğn prostat hiperplazisine (BPH), düzensiz ve sert nodüllerin palpe edilmesi ise kanserine işaret eder. Prostat ve seminal veziküllerin daha detaylı ileri tetkiki transrektal ultrasonografi ile mümkün olur.

Semen analizi: İnfertil erkeğin araştırılmasında semen analizi temel testtir. Erkek faktörünün şiddetini değerlendirmeye yardımcı olur. Standart olarak 3 günlük cinsel perhizi takiben toplanan ejakulatın incelenmesi şeklinde yapılır. Örnek öncelikle laboratuvarda alınmalı ya da dışarıdan getirilebilir. Masturbasyonla alınabilir Alınan örnek oda ısısında veya vücut ısısında bekletilerek en geç 1 saat içerisinde incelenmelidir. Sperm analizi sonuçlarının doğruluğundan emin olunmalıdır.

Sperm analizinde semen volümü, sperm konsantrasyonu, motilitesi ve morfolojisi değerlendirilir. Azoospermi tanısı koymak için, ejakulatın 3000g hızda 15 dk santrifüjünü takiben pellette hiç sperm hücresi görülmemesi gerekir. Normal sperm morfolojisi için WHO’nun tanımladığı değerler, Kruger (Tygerberg) kesin kriterleri ile aynıdır (Kruger 1988). Sperm morfolojisinin kesin kriterlere göre değerlendirilmesi standart IVF ile fertilizasyon şansının düşük ya da ICSI ile daha iyi fertilizasyon şansına sahip erkeklerin seçilmesi amacına yöneliktir (Pisarska 1999). Kesin kriterlere göre normal morfolojinin <%4 olduğu ve bunun da büyük kısmını baş anomalisinin oluşturduğu olgularda, ICSI başarısı da düşük kalmaktadır (Osawa 1999). Böyle olgularda sperme ait kromozom anomalilerinin fertilizasyon bozukluğundan sorumlu olabileceği önerilmektedir. Özellikle amorf ve uzamış baş anomalisi taşıyan spermlerin yapısal kromozom anomali sıklığı da artmaktadır (Lee 1996).

Normal sperm parametreleri WHO tarafından tanımlanmıştır . Bu değerlerin dışında bulunması durumunda ek klinik ve/veya laboratuvar araştırmaların yapılması gerekir. Ancak unutulmamalıdır ki, bildirilen referans değerler gebeliğin sağlanması için gerekli olan minimum değerler değildir.  Aksine, sperm parametreleri normal sınırlar içerisinde bulunan erkeler de kısırlık sorunu  yaşayabilir.

Diğer Tetkikler

Kısırlık nedenini aydınlatmak amacıyla yapılabilecek diğer tetkikler sperm analizinin tekrarlanması, hormon testleri , ejakulasyon sonrası idrarda sperm aranması, ultrasonografi, sperm ve semene ait spesifik testler ile genetik analizdir.

Endokrin inceleme

Endokrin inceleme: Erkekte istenecek temel hormonlar serum FSH,LH, testosteron ve östradiol’dür. Özellikle yakın zamanda testosteron/östrojen oranının yükselmesi ile karakterize bir endokrinopatinin tanımlanması nedeniyle östradiolün de kontrolü önerilebilir (Pavlovich 2001). Testosteron düşük bulunursa total ve serbest testosteron ölçümlerinin tekrarı yanı sıra LH ve prolaktine de bakılmalıdır. Spermatogenezi bozuk erkeklerin çoğunda serum FSH normal bulunmakla birlikte, FSH aşırı yükselmiş ise büyük olasılıkla spermatogenez bozukluğuna işaret eder. Her ne kadar serum gonadotropin düzeyleri pulsatil salınımlarından dolayı değişkenlik göstermekteyse de, hastanın endokrinolojik yönden klinik durumunu aydınlatmada sabah tek ölçümleri yeterli olabilir. Testosteron, FSH, LH ve prolaktin arasındaki ilişki klinik durum hakkında bilgi verir (Tablo 3).

Tablo 3. Serum hormonları ile erkekte klinik bulgular arasındaki ilişki.
* Spermatogenezi bozuk erkeklerin çoğunda serum FSH normal bulunmakla birlikte, FSH aşırı yükselmiş ise büyük olasılıkla spermatogenez bozukluğuna işaret eder.

Özellikle sperm sayısının düştüğü (< 10X106/ml) veya morfoloji bozukluğu görülen sperm analizi bozukluklarında, cinsel fonksiyon bozukluğu yakınması olan ya da spesifik bir endokrinopatiye işaret eden hastalığın varlığı durumlarında hormonal inceleme gereklidir.

Ejakulasyon sonrası idrarda sperm aranması: Bilateral vaz agenezi ya da klinik olarak hipogonadizim belirtileri bulunmayan erkeklerde, ejakulat volümü <1 ml ise ejakulasyon sonrası idrarda sperm aranmalıdır. Azoospermik veya aspermik bir hastada bu idrarda sperme rastlanılması retrograd ejakulasyona işaret eder. Ejakulat volümünde düşüklük ya da aspermiye, retrograd ejakulasyon dışında emisyon yokluğu, ejakulatör kanalların tıkanıklığı, hipogonadizim ve bilateral vaz deferens agenezi olgularında da rastlanılır.

Ejakulasyon sonrası idrarda sperm aranması için bütün idrar 300g hızda 10 dk santrifüj edilerek, pellet mikroskop altında 400x büyültmede incelenir. Bu sırada en az bir sperm görülmesi retrograd ejakulasyona işaret eder. Ama düşük ejakulat volümlü oligozoospermik erkeklerde retrograd ejakulasyon tanısı koymak için idrarda bol miktarda sperm görülmesi gerekir.

Transrektal ultrasonografi (TRUS): Vaz deferensleri palpe edilen ve ejakulat volümü azalmış azoospermik erkeklerde ejakulatör kanal tıkanıklığını araştırmak amacıyla TRUS yapılır. Normalde seminal veziküllerin ön-arka çapı <1.5 cm’dir (Carter 1989). TRUS sırasında seminal veziküllerde, ejakülatör kanallarda dilatasyon ve/veya prostat içinde orta hat kisti saptanması parsiyal ya da komplet ejakülatör kanal tıkanıklığı için kesin olmasa da olası bir tanı koydurur (Jarow 1993).

Total ejakulatör kanal tıkanıklığı olan erkekler düşük volümlü, früktoz negatif, asit pH’lı, azoospermik ejakulat çıkarırlar. CBAVD’li olgular da sıklıkla seminal vezikül agenezine ya da atrofisine sahip olduklarından, aynı bulguları gösterebilirler. Düşük ejakulat volümlü, oligozoospermik ve spermin ileri motilitesi bozulmuş bazı erkeklerde parsiyal ejakulatör kanal darlığı bulunabilir. Bu nedenle, düşük ejakulat volümlü, vaz deferensleri palpe edilebilen ve normal testis volümü bulunan oligozoospermik erkeklerde de parsiyal ejakulatör kanal darlığı düşünülerek TRUS istenilebilir.

Skrotal Ultrasonografi/Doppler

Skrotal ultrasonografi/Doppler: Varikosel, spermatosel, vaz yokluğu, epididimlerde sertlik ve testiküler kitleler gibi skrotal patolojilerin çoğu fizik muayene sırasında anlaşılabilir. Testislerin yukarı pozisyonda lokalize olduğu ya da küçük skrotumu bulunan ve fizik muayene bulgularının şüphede bıraktığı durumlar ile, skrotum ve spermatik kordonun muyenesini engelleyen hidrosel ya da diğer anatomik anormallik durumlarında da skrotal ultrasonografi yapılması gerekir. Skrotal ultrasonografi testislerde kitle bulunan olgularda da endikedir. Her ne kadar muayene ile saptanamayan varikoseller skrotal ultrasonografi/Doppler ile tanınabilirse de, bunların klinik önemleri tartışmalıdır.

Sperm ve semene ait spesifik testler: Erkek infertilitesinin standart araştırmasında sperme ait spesifik testlerin yapılması gerekmez. Ama sperm analizi de her zaman erkeğin fertilite potansiyelini tam olarak yansıtmayabilir. Bu durumlarda tanı koyabilmek için diğer spesifik testlere ihtiyaç vardır. İzah edilemeyen infertilite olgularında erkek faktörünün de eşlik edip etmediğini ortaya koymak için ya da ÜYT ile tedavi seçimi yapılmasında sperm ve semene ait spesifik testler yararlı olabilirler. Bu testler arasında; semende lökosit konsantrasyonunun tayini (Wolff 1988), antisperm antikor tayini (Ayvaliotis 1985), sperm vitalite testleri (WHO 1999), sperm-servikal mukus etkileşim testleri (Glatstein 1998), zonası çıkarılmış hamster oositleri penetrasyon testi (Smith 1987), spermin kompüterize analizinin (WHO 1999) yanı sıra, akrozom reaksiyonunu ölçen testler (Fenichel 1991), insan zonasına bağlanma oranının ölçülmesi-HZA (Franken 1989), sperm kreatin kinaz ölçümü (Huszar 1992), ROS tayini (Kim 1998), sperm yüzeyinde mannoz reseptör tayini (Benoff 1993) gibi diğer nadiren gereken testler bulunur. Eğer tedavinin yönlendirilmesinde faydalı olacaksa bu testlerin yapılması önerilir.

Genetik Araştırma

Genetik araştırma: Azoospermi ve şiddetli oligozoospermi ile birlikte genetik bozukluklar da bulunabilir. Genetik bozukluklar sperm yapımını bozarak veya spermin taşınmasını engelleyerek erkekte infertiliteye neden olabilirler. Erkek infertilitesiyle ilişkili olarak 3 genetik faktör bilinmektedir: i) konjenital vaz agenezi nedeni olan kistik fibrozis gen mutasyonları; ii) testis fonksiyonlarını bozan kromozom anomalileri; ve iii) İzole spermatogenez defekti yapabilen Y-kromozom mikrodelesyonları.

Konjenital bilateral vaz agenezi ile kistik fibrozis transmembran konduktans regülatör gen (CFTR) mutasyonları arasında anlamlı ilişki bulunmaktadır (Chillon 1995). Klinik olarak kistik fibrozisi bulunan erkeklerin hemen tamamında vaz deferenslerin konjenital yokluğu da söz konusu olup, kistik fibrozisin başka klinik bulgusunun bulunmadığı bilateral vaz agenezi olgularının ise sadece 2/3’ünde günümüzde kullanılan testler ile CFTR gen mutasyonu saptanabilmektedir. Dolayısıyla, konjenital bilateral vaz agenezi bulunan erkeklerin CFTR genlerinde de bir anormallik taşıyabilecekleri akılda tutulmalıdır. Bu nedenle, böyle bir erkeğin spermi kullanılarak ÜYT uygulanacaksa, CFTR gen mutasyonu bakımından eşinin de test edilmesi önem taşır. Konjenital bilateral vaz agenezli bir erkeğin spermi kullanılmadan önce kadından CFTR mutasyonlarına yönelik genetik analiz istenmelidir.

Azoospermik erkeklerin %10-15’inde, oligozoospermik erkeklerin %5’inde, normal erkeklerin ise <%1’indekaryotip analizinde bozukluk bulunur (De Braekeleer 1991).

Y-Kromozom Mikrodelesyonu

Y-kromozom mikrodelesyonuna azoospermik veya şiddetli oligozoospermik erkeklerin %10-15’inde rastlanılır (Pryor 1997). Bu nedenle, nonobstrüktif azoospermisi ya da şiddetli oligozoospermisi bulunan erkeklerin, kromozom anomalisi veya Y-kromozomu mikrodelesyonu taşıyabilecekleri konusunda bilgilendirilmeleri gerekir. Böyle erkeklerden spermleri ICSI’de kullanılmadan önce karyotip analizi ve Y-kromozom mikrodelesyonu testleri istenmelidir. Erkek ya da kadında genetik bir bozukluktan şüphelenilirse, genetik danışmanlık önerilebilir ama böyle bir bozukluk kesin olarak ortaya konmuş ise genetik bilgilendirme mutlaka yapılmalıdır.

Özetlemek Gerekirse

Sonuç olarak; ister doğal yolla gebelik beklensin isterse ÜYT kullanılsın, infertilite tedavisinde başarılı olabilmek için erkeğin iyi bir klinik muayenesinin ve laboratuvar testlerinin yapılması şarttır. Bununla birlikte kadının da eş-zamanlı değerlendirilmesi gerekir. Ancak bu şekilde gereksiz girişimlerden ve istenmeyen yan etkilerinden kaçınılarak uygun tedavi seçimi yapılabilir.