Basit Böbrek Kisti

  Basit böbrek kistleri, insan böbreğinde bulunan en yaygın lezyonlardır. Yaşla birlikte görülme oranları giderek artmaktadır. Genellikle asemptomatik olan basit kistlerin tanısı radyolojik incelemeler sırasında rastlantısal olarak konulmaktadır. Kistler daha çok ultrasonografi ile tespit edilir .

Epidemiyoloji

Basit böbrek kistleri bir veya birden fazla, tek taraflı veya iki taraflı olabilir ve şekil olarakta yuvarlak veya oval olabilmekte ve içleri plazma gibi şeffaf veya saman rengi sıvı ile doludur. Basit kistler  en erken gebeliğin 14 haftasında fetüste teşhis edilmiştir. Doğum ile 18 yaş arasında basit böbrek kistlerinin insidansı %0.1 ile %0.45 arasında değişmekte olup ortalama %0.21’dir.

Erişkinlerde ise sıklığı yaş ile artmakta olup 41 yaşında yaklaşık %20, 60 yaşından sonra ise %51 oranında görülmektedir. Erkeklerde görülme oranı kadınlardan daha fazladır.

Klinik Özellikler

Genellikle başka bir nedenden dolayı çekilen batın USG yada BT( tomografi) ile görüntülenirler. Kistler klinik olarak kendilerini karında kitle, ağrı,  hipertansiyon veya pelvikalisiyel sisteme rüptüre oldukları zaman hematüri şeklinde gösterirler. Ayrıca kitle basısına bağlı olarak pelvikalisiyel sistemde şişliğe da sebep olacağı bildirilmiştir.Takiplerde boyutları aynı kalabileceği gibi artışta gösterebilir.

Değerlendirme

 Ultrasonografik görüntüleme ile aşağıdaki kriterlerin varlığında basit kist tanısı konabilir [14];

1. İnternal eko yokluğu
2. Keskin sınırlı, ince, belirgin düzgün duvar
3. Kist arkasında akustik güçlenme ile birlikte ses dalgalarının iyi geçişi
4. Küresel veya oval şekil olması

Bu tanı kriterlerinin görüntüsü resim 1’de gösterilmiştir.

Bunların dışında septasyonlar, düzensiz sınırlar, kalsifikasyonlar veya şüpheli alanlar olduğunda BT, ince iğne aspirasyonu veya MRI ile değerlendirilmelidir.[15] Peripelvik kistler genellikle yapay ekolar yaratan toplayıcı  sistemler ile hilum arasında kaldıklarından sıklıkla BTincelemesi gerektirmektedir.

Basit kistlerin BT ile Değerlendirilmesinde;

1. Keskin, ince, belirgin düz duvar ve sınır
2. Küresel veya oval şekil
3. Homojen içerikli olması

Bu kriterlerin görüntüsü Resim 2’de gösterilmiştir.

Bu kriterlere göre BT ile basit kist tanısı %100’e yakın doğrulukla konulabilmektedir.[16] Basit kistlerin dansitesi su dansitesine benzerdir ve -10 ile +20 Hounsfield ünitesi (HU) arasında değişir. Ayrıca intravenöz kontrast madde enjeksiyonundan sonra kontrast madde tutulumu göstermezler. Kist sıvısı hiperdens olduğunda (20-90 HU arası) intravenöz kontrast madde verildiğinde kontrast madde tutulumu görülmezse ve yukarıda sayılan BT yadaUSG kriterleri varsa basit kist olma ihtimali yüksektir. Hiperdens kistlerin kist aspirasyonu ve eksplorasyonu gibi daha ileri değerlendirmesinin yapılmaması için mevcut olması gereken diğer kriterler boyut  ve yerleşimidir. Kistler kan damarlarına sahip olmadığından ve nefronlarla direkt bağlantılı olmadıklarından dolayı kontrastlanma göstermezler. Kistik yapıda kontrast madde tutulumu olması lezyon içinde vaskülaritenin kanıtıdır ve bu nedenle neoplazi yönünden yüksek şüphe uyandırmalıdır. USG veya BT incelemelerinde kist içinde kan, abse, kalsifikasyon varlığında kistik neoplazi akla gelmelidir. Karar verilemeyen durumlarda geçmişte kist ponksiyonu sıklıkla kullanılmakta iken günümüzde görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasından dolayı gereksinim oldukça nadirdir.

Kist Ponksiyonu İçin Endikasyonlar;

1. Terapötik ve tanısal olarak ponksiyon uygulanabilecek enfeksiyonlar
2. Ultrasonografide düşük seviyeli eko fakat BT’de klasik kist
3. Cerrahi yapılması uygun olmayanlarda zayıf sınırda bir lezyon varlığı MR kist sıvısı hakkında daha spesifik bilgi vermesine rağmen ultrason veya BT ile elde edilenden çok fazla bilgi vermez. T1 ağırlıklı görüntülerde kist duvarı veya septa varlığında sıvı düşük sinyal yoğunluğunda ise kist benign olarak kabul edilmektedir. T2 ağırlıklı görüntülerde hemorajik sıvı aşırı parlak şekilde görülür. Kistlerin kompleks yapılarını değerlendirmek için Bosniak 1986’da kistleri sınıflamış ve 2003’te de Israel ile birlikte modifiye etmiştir 

Tedavi

Birçok basit böbrek kistinin tanısı tesadüfen konur vegenellikle periferal yerleşimlidirler ve semptom vermezler. Bu yüzden çoğu böbrek kistine genellikle müdahale gerekli değildir. Eğer kist büyükse lomberağrı,hematürihipertansiyon ve pelvikalisyel obstrüksiyona neden olabilmektedir.[22,23] Semptom veren kistler cerrahi olarak kistin açılması, USG eşliğinde perkütan olarak sıvının aspire edilmesi yada aspirasyonla birlikte sklerozan bir ajanın enjeksiyonu ile tedavi edilebilir. Yapılan çalışmalarda basit kistlerin tedavisinde

Tablo

• Bosniak sınıflaması (2003).
• Kategori I Basit kist, su dansitesinde olup
• İyi akustik geçiş,
• Kistiçinde eko yokluğu,
• Keskin sınırlı düz duvar.

Cerrahi gerektirmez. Malignite oranı % 2’den azdır. Kategori II Minimal kompleks kist. İnce duvarlı, ince septasyon, minimalkalsifikasyon, yüksek dansite olmasına rağmen benign görünür ve cerrahi gerektirmez. Malignite ihtimali % 10-15’tir. Kategori II F Kategori II’ye göre daha kalın septalar içeren, kist duvarındaki kalsifikasyon daha kalındır. Cerrahi gerekmez.  Kategori III Maligniteden kesin şekilde ayırt edilemeyen daha komplike lezyon, kategori II’ye kıyasla daha fazla kalsifikasyon, kist duvarı ve septalar daha kalın. Malignite görülme oranı %30-60 olup cerrahi eksplorasyon gerektirir. Kategori IV Geniş kistik komponentler, düzensiz sınırlar, solid vasküler elemanları olan malign lezyon.

Malignite görülme oranı %90’dan fazladır. Cerrahi olarak çıkarılmayı gerektirir.kullanılan farklı sklerozan maddeler ayrı ayrı değerlendirildiğinde etanol(%97), pantopaque(% 23-82), bizmut fosfat(%44-81), minosiklin ve tetrasiklin(%44-71),povidone-iodine(%18- 60), etanolamin oleat(%65-97),karbon dioksit(%71-100) ve chitosan ile % 90 başarı sağlanmıştır. [24] Basit böbrek kistinde perkütan aspirasyonun avantajları; minimal invaziv olması, iyi tolere edilebilmesi, USG eşliğinde kolay ulaşılabilmesi ve hastanede yatışa ihtiyaç duyulmamasıdır Ancak sklerozan ajan kullanılmadan yapılan aspirasyonlarda nüks oranının sklerozan ajan kullanılan tedavilerden fazla olduğu bildirilmiştir(sırasıyla nüks oranları %88 ve %30). Kist tedavisinde eğer perkütan drenaj başarısız olursa kist duvarının ekstrarenal kısmı laparoskopik veya açık cerrahi yöntemlerle eksize edilmelidir. Açık cerrahinin başarı oranları yüksek olsada flank insizyonuna bağlı gelişebilecek ağrı ve insizyonel herni oluşumu gibi komplikasyonlardan dolayı günümüzde pek tercih edilmemektedir. Laparoskopik dekortikasyonda yüksek başarı oranları elde edilmiş ve açık cerrahiye göre avantajının ise daha az invaziv olduğu belirtilmiştir.[27,28] Laparoskopik tekniklerdeki gelişmelere rağmen, değişik metodlarla uygulanan girişimlerde hala %3-5 oranında nüks bildirilmektedir.

Laparoskopik dekortikasyon sonrası nüks, kist duvarının inkomplet rezeksiyonu ile açıklanmış ve rezidü kalan kist duvarının çevre dokulara yapışarak tekrar kist oluşturabileceği belirtilmiştir. Nüksleri önlemek için farklı teknikler bildirilmiştir, bunlar; kist tabanının fulgurasyonu, marsupiyalizasyon, rezeksiyon ile birlikte kist dekortikasyonunu takiben kistin tabanına Surgicel konması yada kist tabanının omentum ile örtülmesidir.[31-34] Laparoskopik retroperitoneal yaklaşımla kist tabanına perirenal yağ, transperitoneal yaklaşımda da omentum veya perirenal yağ kullanımı ile cerrahi başarının artabileceği bildirilmiştir.

Sonuç olarak; semptomatik böbrek kistleri USG eşliğinde perkütan aspirasyon ile drene edildikten sonra sklerozan madde enjeksiyonu uygulaması veya laparoskopik kist dekortikasyonu ile güvenli ve etkili bir şekilde tedavi edilebilmektedir.