Kronik testiküler ağrı (KTP), üç aydan uzun süren, sürekli veya aralıklı, tek taraflı veya iki taraflı testiküler ağrı olarak tanımlanır ve bu durum tıbbi tavsiyeye yol açar günlük aktivitelerini önemli ölçüde kısıtlar.
Bu durum genellikle ürologlar tarafından görülür ve tedavisi zordur. Yaygın olarak kabul edilen bir tedavi algoritması ve bakımının olmaması nedeniyle standart bir tedavisi yoktur . ABD’de her yıl 100.000 kronik testis ağrısı vakası görülmektedir . Kronik testis ağrısı, ABD ordusundan tıbbi taburcu olmanın en yaygın nedenlerinden biridir . Vakaların çoğunda ağrının sebebi bulunamaz (% 50’ye kadar) iken, geri kalan ağrı önceki enfeksiyon ya da travma ile ilişkilidir [1,5]. Vazektomi sonrası ağrı sendromu, vazektomi geçiren erkeklerin% 19’una kadar belgelenir.
KTP için yayınlanan literatürde önerilen birkaç tıbbi ve cerrahi tedavi vardır.
Hasta Değerlendirme
İlgili tıbbi, cinsel ve cerrahi öykü dahil, hastanın değerlendirmesinde ayrıntılı bir geçmiş önemlidir. Bu aşamada kas-iskelet sistemi veya karın içi patolojisinden (örneğin, distal üreter taşı) sevk edilen ağrıya neden olan skrotal olmayan faktörlerin ekarte edilmesi önemlidir.
Kasık ve genital organların fizik muayenesi ve ayrıca karın muayenesi yapılır. Skrotal muayene ağrılı bölgeyi belirleyebilir ve pelvik taban ve prostatın değerlendirilmesi için dijital rektal muayene yapılır. Hem yatma hem de ayakta durma pozisyonlarında skrotal muayeneyi, özellikle varikosel düşündüren belirtiler ortaya koymalarını veya ayakta durma pozisyonundaki testisin retraksiyonunu hiperaktif Cremaster kasının değerlendirtilmesi önemlidir.
“Bu durum, hem ürologlar hem de hastalar için, buna katkıda bulunan çoklu etyolojik faktörler ve standartlaştırılmış, yaygın olarak kabul edilen bir tedavi algoritması ve bakımının olmayışı nedeniyle genellikle sinir bozucu oluyor.”
İdrar muayenesi ve testislerin ultrason muayenesi birinci basamak incelemelerdir. Ağrı kaynağının klinik şüphesine bağlı olarak, karın BT incelemesi ve omurga MR’ı da göz önünde bulundurulur. Artmış intravesikal basınç, testis ağrısı ile de ilişkili olabilir [10].
Ayırıcı Tanı
Bunlar arasında kronik epididimit, vazektomi sonrası ağrı sendromu, aralıklı torsiyon, hiperaktif kremaster kası, varikosel ve interstisyel sistite sekonder ağrı, kronik prostatit, distal üreter taşı ve intervertebral disk prolapsusu bulunur.
Cerrahi Yönetim
Analjezi ile başarısız tıbbi tedavi ve cerrahi olarak motive olmuş bir hasta cerrahi müdahaleyi kabul eder . Neredeyse tüm hastalar başvurmadan önce , pregablin, gabapentin ve amitriptilin gibi oldukça güçlü analjezikler kullanırlar. Kordonun soyulmasını tavsiye etmeden önce çeşitli sonuçlarla kord bloğunu (lokal anestezik + steroidler) kullanılır.
Şekil 1.
Mikrocerrahi Spermatik Kord Sinirinin Soyulması
Bu prosedür, vazektomi ve idiyopatik kronik testis ağrısı olan hastalarda önerilmektedir. Sadece testis arter, vas deferens ve venin korunması ile inguinal insizyon ve spermatik kordun mikrocerrahi diseksiyonu içerir [Şekil 1]. Bir ameliyat mikroskobunun kullanılması genellikle tavsiye edilir. Bu prosedürün, kremaster kas liflerinde, spermatik fasyada ve vas deferens ve iç spermatik arterlerle ilişkili olarak bulunan dejenere kord sinirlerinin yok edilmesi ile çalıştığına inanılmaktadır [11]. Vakaların% 60-90’ında başarılıdır [12].
Cremaster Kasının Bölünmesi
Cremaster kas bölünmesi, hiperaktif Cremaster kaslı hastalarda önerilmektedir. Fiziksel aktiviteye sahip kasıklara yükselen ve ağrıya neden olan çok hareketli testislere sahiptirler. Testis el ile skrotuma getirildiğinde ağrı kesilir. Bu işlem inguinal insizyonla gerçekleştirilir ve tam bölünme ve cremaster ligasyonu yapılır. Bu prosedür minimal enfeksiyon ve hematom riskiyle çok güvenlidir.
Bilateral Testiküler Fiksasyon
Aralıklı testis torsiyonu tipik olarak daha genç bir popülasyonda kendi kendini sınırlayan ve birkaç dakika ila birkaç saat süren testis ağrısı olarak ortaya çıkar. Tamamen normal fizik muayene ve normal ultrason taraması diğer patolojilerin dışlanmasına yardımcı olacaktır. İşlem orta hat skrotal insizyonu ile gerçekleştirilir ve iki taraflı üç nokta fiksasyonu 2/0 Vicryl veya PDS ile yapılır.
Vazektomi Onarımı
Vazektomi dönüşümü, diğer tüm seçenekler başarısız olduğunda vazektomi sonrası kronik ağrı sendromu için bir seçenektir. Bu prosedür, epididimal konjesyon tipi donuk ağrı ve boşalma sonrası ağrı çeken hastalar için önerilmektedir. Muayenede epididim hassas olabilir ve hacimli olabilir. İki tabaka halinde 7/0 PDS ile uçtan uca vazo-vazostomi gerçekleştiriyoruz. Bu işlem fertilitenin tersine dönmesi nedeniyle hastalar arasında pek popüler değildir. Bu prosedür ayrıca, spermatik kord sinirinin sıyrılmasındaki başarısızlıktan sonra da sunulabilir. Yayınlanan kanıtlar% 75-90 başarı oranı olduğunu göstermektedir [13].
“İlgili tıbbi, cinsel ve cerrahi öykü dahil, hastanın değerlendirmesinde ayrıntılı bir geçmiş çok önemlidir.”
Orşiektomi
Son çare olarak önerilmektedir. Tek taraflı koşullarda başarısız tıbbi ve cerrahi tedavilerden sonra düşünülebilir. Ne zaman mümkün olursa orkideektomiden kaçınmanızı öneririz. Ağrıda belgelenmiş iyileşme% 20 ile% 70 arasında değişmektedir [14]. Ayrıca “hayalet testis ağrıları” ile% 25 oranında bir ilişki vardır [15].
“Doğru tanı koymak için özen gösteriliyor ve uygun bir cerrahi işlem gerçekleştiriliyor, ardından sonuç mükemmel olabiliyor.”
Konservatif bir yaklaşıma yanıt vermeyen hastalarda ameliyat için net bir rol vardır. KTP yönetimi zordur ve uygun ameliyat prosedürüne ilişkin kararlar büyük ölçüde kapsamlı incelemeye dayanmaktadır. Doğru bir tanı koymak için özen gösterilir ve uygun bir cerrahi işlem gerçekleştirilir ise, ardından sonuç mükemmel olabilir.
