Penil Anjiyografi ile Sertleşme Sorunu Tedavisi Neden Anlamsız?
Giriş
Sertleşme sorunu (erektil disfonksiyon, ED), erkeklerde yaygın görülen ve yaşam kalitesini olumsuz etkileyen bir sağlık problemidir. Özellikle 40 yaş üzeri erkeklerde sıklaşan ED vakaları, kalp-damar sağlığıyla da yakından ilişkilidir. Araştırmalar, ED gelişiminde çoğu zaman altta yatan nedenin penise giden kan akımındaki yaygın damar hastalığı (arteriyoskleroz ve endotel fonksiyon bozukluğu) olduğunu göstermektedir pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bu nedenle ED, çoğu zaman vücuttaki genel kardiyovasküler durumun bir göstergesi olarak kabul edilir; hatta ED şikâyeti olan bir erkekte kalp hastalığı risk faktörlerini de değerlendirmek gerekir. İzmir veya Manisa gibi Ege Bölgesi illerinde de kardiyoloji ve üroloji kliniklerinde, sertleşme sorunu yaşayan hastaların değerlendirmesi bu bütüncül yaklaşımla yapılmaktadır.
Son yıllarda bazı merkezler, penil anjiyografi ve stent uygulaması ile sertleşme sorununu çözmeyi vadeden yaklaşımlar sunmaya başlamıştır. Kalp damarlarına stent takılmasıyla kalp hastalığında sağlanan faydaya benzer şekilde, penise giden atardamarlardaki daralmaların anjiyo ile açılarak ereksiyon düzeltilmesi fikri ortaya atılmıştır. Nitekim, girişimsel kardiyoloji alanındaki bazı hekimler, gelişen teknolojiler sayesinde "kalpte ya da beyinde tıkalı damarı açabildiğimiz gibi peniste de açabiliriz" düşüncesiyle bu yönteme ilgi duymuştur uhhospitals.org. İzmir ve Manisa’da da bazı klinik tanıtımlarında bu yöntemin sunulduğu gözlenmektedir. Peki, bilimsel olarak bakıldığında penil anjiyoplasti (balon/stent) ile ED tedavisi gerçekten işe yarar mı? Bu yazıda, penil anjiyo yönteminin neden büyük ölçüde anlamsız ve etkisiz bir tedavi olduğunu, mevcut kanıtlar ve uzman görüşleri ışığında inceleyeceğiz.
Penise Stent Yerleştimek Sertleşme Sorunu Tedavisi İçin Neden Anlamsız? - Üroloji Uzmanı
Penil Anjiyo ve Stent Tedavisi Nedir?
Penil anjiyografi ve stentleme, penise kan taşıyan atardamarlardaki daralmaları tespit etmek ve gidermek amacıyla uygulanan girişimsel bir yöntemdir. İşlem sırasında lokal anestezi altında kasıktaki femoral arterden ince bir kateterle girilir; floroskopi (röntgen) kılavuzluğunda kateter, internal pudendal arter veya penil arter gibi hedef damara kadar ilerletilir nice.org.uk. Ardından daralmış segment tespit edildiğinde bölgeye balon ile genişletme (anjiyoplasti) yapılabilir veya gerektiğinde o bölgeye küçük bir stent (çelik kafes) yerleştirilerek damar lümeni açık tutulmaya çalışılır nice.org.uk. Tüm işlem yaklaşık 1 saat civarında sürer ve genellikle sedasyon eşliğinde yapılır uhhospitals.org. İşlem teknik açıdan kalp anjiyosuna benzer olsa da, hedeflenen damarlar çok daha küçük kalibrasyonda olup (internal pudendal arter çapı birkaç milimetre kadardır) penisin derin bölgesinde yer alır.
Penil anjiyografinin amacı, eğer sertleşme problemine yol açan belirgin bir atardamar tıkanıklığı varsa bunu açarak penise kan akımını artırmaktır. Bu fikir teorik olarak mantıklı görünmekle birlikte, gerçekte ED vakalarının çok az bir kısmında problem tek bir damardaki lokal tıkanıklığa indirgenebilir. Yine de, yöntem ilk ortaya atıldığında bazı küçük çaplı çalışmalarda kısa vadeli başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Örneğin, ABD’de yapılan pilot bir çalışmada (ZEN çalışması) standart ilaç tedavilerine yeterli yanıt alamayan 30 ED hastasının penil atardamarlarına ilaç kaplı stentler uygulanmış ve 3 ay sonunda hastaların yaklaşık %59’unda ereksiyon skorlarında belirgin iyileşme görülmüştür acc.org. Bu çalışmada hastaların Uluslararası Erektil Fonksiyon İndeksi (IIEF) skorlarında ortalama 12.5 puan artış saptanmış, doppler ultrasonla da penil kan akım hızında artış olduğu gösterilmiştir tctmd.com. İlk 1 ay ve 3 ay sonuçlarında ciddi bir yan etki bildirilmemiş olması da yöntem için bir güvenlik işareti olarak sunulmuştur. Bu erken dönem bulguları, penil anjiyoplastinin teknik olarak uygulanabilir ve kısa vadede bazı hastalarda işe yarar olabileceğine dair bir umut yaratmıştır.
Ancak, bu noktada vurgulanması gereken kritik detay hangi hastaların gerçekten bu işlemin adayları olabileceğidir. Çalışmalarda başarı elde edilen hastalar, aslında çok sıkı kriterlerle seçilmiş küçük bir gruptur. ZEN çalışmasını sunan kardiyolog Dr. Jason Rogers, “Bu yeni bir prosedür ve biz adeta kılıkırk yazarak ilerliyoruz. En büyük zorluk uygun hastaları belirlemek olacak.” diyerek katılımcıların dikkatle seçildiğini vurgulamıştır tctmd.comtctmd.com. Nitekim çalışmaya dahil edilmeden önce hastalar üroloji uzmanları tarafından kapsamlı bir değerlendirmeden geçirilmiş; hormonal problemler, şeker hastalığı, ilaç yan etkileri veya psikolojik nedenler ekarte edilmiş, doppler ultrason ile gerçekten atardamar daralmasına bağlı kan akım yetersizliği saptanan ve venöz kaçak sorunu olmayan vakalar seçilmiştir tctmd.comtctmd.com. Yani penil anjiyoplasti, genel ED hastalarının büyük bir kısmına değil, çok sınırlı bir alt gruba uygulanmıştır. Zaten çalışmayı izleyen uzmanlar “ED sorunu olan tüm erkeklerin ne kadar az bir bölümünün bu prosedürden fayda görebileceği” konusunda tartışmalar yapmış; ürologlar genel olarak bu hasta havuzunun çok dar olduğu yönünde görüş belirtmiştir tctmd.com.
Özetlemek gerekirse, penil anjiyografi ve stent tedavisi; penise giden atardamarda belirgin, sınırlı bir darlığı olan ve diğer ED nedenleri dışlanmış hastalarda, deneysel olarak uygulanmış bir yöntemdir. Peki bu yöntemin neden geniş hasta popülasyonunda anlamsız ve yararsız olduğu uzmanlarca dile getirilmektedir? İşte bilimsel gerekçeler:
Penil Anjiyoplastinin Neden Anlamsız ve Etkisiz Olduğunun 5 Nedeni
1. ED, Genellikle Yaygın Damar Hastalığı Sonucudur (Lokal Bir Tıkanıklık Değil)
Erektil disfonksiyonun en sık görülen tipi arteriyojenik ED olup penise giden kan miktarının yetersizliğine bağlıdır. Ancak bu yetersizliğin nedeni çoğu hastada belli bir noktada mekanik tıkanma değil, tüm damar yatağını ilgilendiren yaygın damar sertliği ve endotel disfonksiyonudur. Nitekim 2019 yılında yapılan bir çalışmada, internal pudendal arterlerdeki darlık derecesi ile ED şiddeti arasında hiçbir korelasyon olmadığı gösterilmiş ve ED ilerleyişinin daha çok endotel hücre fonksiyon bozukluğuna bağlı olduğu, tek bir damardaki darlığın belirleyici olmadığı vurgulanmıştır pmc.ncbi.nlm.nih.gov. Bir başka deyişle, sertleşme sorunu olan erkeklerde sorun genelde penise giden bir tek atardamarın tıkalı olması değildir; aksine daha yaygın küçük damar hastalığı söz konusudur. Özellikle diyabet, hipertansiyon, yüksek kolesterol gibi sistemik risk faktörleri olan hastalarda damar yatağı diffüz biçimde etkilenir. Böyle bir durumda siz anjiyoplasti ile bir damarı açsanız bile, diğer damarlardaki mikrodolaşım bozukluğu devam ettiği için ereksiyon kalitesi beklenen düzeyde düzelmeyebilir. Zaten uzmanlar da diabetik hastalarda yaygın vasküler hastalık olması nedeniyle penil stentin faydasının sınırlı kalacağını belirtmiştir tctmd.com. Kısacası, ED çoğunlukla bir sistemik damar hastalığıdır ve lokal bir noktaya stent koymak, altta yatan geniş çaplı sorunu çözmez.
2. Uygun Hasta Kitlesi Son Derece Kısıtlı
Penil anjiyo düşüncesinin kağıt üzerindeki hedef kitlesi, tek bir damar tıkanıklığı nedeniyle ED yaşayan ve başka hiçbir medikal sorunu olmayan hastalardır. Gerçekte ise ED hastalarının çok azı bu profile uyar. ED’nin nedenleri arasında damar sorunları yanı sıra hormonal dengesizlikler, nörolojik hasarlar, kronik hastalıklar, psikojenik etkenler ve venöz kaçak gibi farklı bileşenler de bulunur. Özellikle 50 yaş üstü erkeklerde ED genelde birden fazla faktörün bir araya gelmesiyle ortaya çıkar. Bu nedenle, penil anjiyoplasti ancak multidisipliner değerlendirme sonucu gerçekten izole bir arteriyel daralma tespit edilen hastalarda gündeme gelebilir uhhospitals.org. Örneğin University Hospitals Cleveland Medical Center’daki uygulamada, hastalar önce üroloji uzmanlarınca hormon düzeyleri ve penil doppler ile değerlendiriliyor; eğer hormonal durum normal ve sadece penil arterlerde darlık saptanırsa anjiyografiye yönlendiriliyor uhhospitals.org. Bu tarama kriterleri, aslında hastaların büyük kısmını elemekte ve ancak çok küçük bir azınlığı aday bırakmaktadır. Kardiyolog Dr. Christopher White bu konuda “Asıl soru, ED olan onca erkeğin içinden kaçı gerçekten bu işlem için aday olacak?” diyerek uygun hasta oranının çok sınırlı olacağını vurgulamıştırtctmd.com. Özellikle venöz kaçak (toplardamar geri kaçışı) olan hastalarda penil arterleri açmak işe yaramayacağı için, bu hastalar çalışmalarda dışlanmıştırtctmd.com. Yine ciddi damar sertliği olup iliak arter gibi daha proximal seviyede yaygın plakları olanlar da genellikle aday değildir. Sonuçta ancak genç sayılabilecek yaşta, diyabet gibi ek risk faktörü olmayan, geçirilmiş travmaya bağlı tek bir damarında hasar/darlık olan hastalar teorik olarak düşünülebilir. Nitekim üroloji ve androloji alanındaki kılavuzlarda da penil re-vaskülarizasyon cerrahisi sadece genç ve pelvik travma öyküsü olan olgularda değerlendirilmesi gereken bir seçenek olarak belirtilir – genel popülasyonda önerilmez. Aynı durum endovasküler (anjiyo) girişimler için de geçerlidir. Özetle, ED hastalarının %90’ından fazlası için penil anjiyo zaten uygun veya mantıklı bir tedavi adayı değildir. Geriye kalan ufak yüzde ise bu girişimle belki kısa süreli fayda görebilecek, son çare olarak düşünülebilecek çok özel durumları içerir.
3. Stent Sonrası Tekrar Daralma (Restenoz) Kaçınılmaz Bir Sorun
Damar içi stent uygulamalarının en büyük handikaplarından biri, özellikle küçük çaplı damarlarda tekrar tıkanma (restenoz) problemidir. Kalp damarlarında dahi stent sonrası ilk 6-12 ay içinde yeniden daralma olabilmektedir; penil arter gibi çapı 1-2 mm olan damarlarda bu risk daha da yüksektir. Yapılan çalışmalarda, penil arterlere balon/stent uygulanan hastalarda kısa süre sonra ciddi oranda tekrar daralma görüldüğü bildirilmiştir. Örneğin Tayvan’dan bildirilen PERFECT-2 çalışmasında, sadece balon anjiyoplasti yapılan hastalarda 8 ay sonunda %40 gibi yüksek oranda restenoz (damarın yeniden tıkanması) saptanmıştırresearchgate.net. İlaç salınımlı stentler teorik olarak bu oranı azaltabilir diye düşünülse de, küçük damarlarda yine de %30-40 düzeyinde restenoz oranı engellenememiştir researchgate.net. Araştırmacılar, penil bölgedeki damarlarda restenozu azaltmak için ilaç kaplı balonlar, çözünür stentler gibi yeni teknolojiler deneseler de henüz ideal bir çözüm bulunamadığını vurgulamaktadır researchgate.net. Bu kadar yüksek oranda tekrar tıkanma riski olması, penil anjiyoplastinin uzun vadeli etkinliğini ciddi şekilde kısıtlar. Hastanın ilk aylarda düzelen sertleşmesi, 6-12 ay sonra stentin yeniden tıkanmasıyla eski haline dönebilir. Nitekim ilk çalışmaların çoğu 3-6 aylık iyileşmeleri rapor ederken, uzun vadeli takiplerde etkinin azaldığı görülmüştür. 5 yıl gibi bir uzun dönemde kalıcı fayda sağlandığını gösteren ikna edici veri mevcut değildir. Hal böyleyken, kalıcı bir çözüm sunmayan geçici bir yöntem için invaziv bir işlem yapmanın anlamı sorgulanmalıdır.
4. Potansiyel Riskler: Küçük Damar, Büyük Sorunlar
Her ne kadar penil anjiyoplasti minimal invaziv bir girişim olsa da, tamamen risksiz değildir. Özellikle penil arterler ince yapıda ve hareketli olduğu için stent yerleştirmenin getirdiği bazı benzersiz riskler vardır. Uzmanlar, cinsel aktivite sırasında penil damarlardaki hareketlenmenin stent üzerinde fiziksel stres yaratabileceğini ve hatta stentin kırılma riski olabileceğini belirtmiştirresearchgate.net. Küçük çaplı bir stentin penil arterde kırılması veya yer değiştirmesi, ciddi komplikasyonlara yol açabilir ve o damarı tamamen kaybetmeye kadar varabilecek sonuçlar doğurabilir. Bundan ayrı olarak, işlem sırasında kasık atardamarından girişe bağlı kanama, hematom, damar yaralanması gibi klasik anjiyo komplikasyonları da görülebilir (her ne kadar deneyimli ellerde nadir olsa da). Stent takılan hastaların bir süre kan sulandırıcı (aspirin, klopidogrel vb.) kullanması gerekir ki bu da bazı hastalarda istenmeyen bir durum olabilir. Ayrıca stent konan damarın ileride bypass cerrahisi veya başka bir girişim için kullanılamayacak hale gelmesi gibi teorik dezavantajlar da vardır. Tüm bu riskler göz önüne alındığında, penil anjiyoplastinin olası faydasının bu risklere değip değmeyeceği belirsizdir. Örneğin kalp damarına stent takmak, hayatı tehdit eden bir durumu (kalp krizini) önlemek veya göğüs ağrısını gidermek için yapılır ve getirisi bu risklere ağır basar. Oysa penil damara stent takmak, hayatı tehdit eden bir durum değildir; üstelik alternatif tedavi yöntemleri varken bu riskleri almak tartışmalıdır. Bu nedenle klinik toplulukta pek çok uzman bu yönteme temkinli yaklaşmaktadır.
5. Kanıt Yetersizliği ve Kılavuzlarda Yeri Olmaması
Penil anjiyografi ile ED tedavisine dair mevcut bilimsel kanıtlar oldukça sınırlıdır. Bugüne kadar yayınlanan çalışmalar genellikle az sayıda hasta içeren, kontrollü olmayan pilot çalışmalardır. Randomize kontrollü çalışma (RCT) olarak bilinen ve en güvenilir kanıtı sağlayan yöntemle gerçekleştirilmiş bir araştırma henüz bulunmamaktadır. Penil anjiyoplasti uygulanan hastalarda plasebo veya alternatif tedaviyle karşılaştırmalı uzun dönem sonuçlar bilinmemektedir. Zaten bu alanda ilk çalışmaları yapan ekip de eldeki verilerin yöntemin yaygın kullanımını haklı çıkarmak için yetersiz olduğunu açıkça belirtmiştiracc.org. Dr. Rogers ve çalışma arkadaşları, penil stent uygulamasının ancak ileri araştırmalar sonucunda yeri netleşebilecek bir deneysel tedavi olduğunu, mutlaka mevcut en iyi tedavilerle karşılaştırılması gerektiğini vurgulamışlardıracc.org. Aradan geçen yıllarda çeşitli teknik gelişmeler ve küçük vaka serileri bildirilse de, halen bu yöntemin etkinliğini güçlü biçimde kanıtlayan veya uzun dönem güvenli olduğunu gösteren bir çalışma yoktur.
Bu nedenle uluslararası tedavi kılavuzlarında da penil arterlere yönelik anjiyoplastiden bahsedilmez ya da ancak araştırma safhasındaki deneysel bir opsiyon olarak değinilir. Örneğin İngiltere Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü (NICE), 2016’da yayınladığı bir değerlendirmede periferik arter hastalığına bağlı ED’de anjiyoplasti-stent uygulamasının ancak özel merkezlerde ve klinik çalışmalarda yapılmasını, rutin bir tedavi olarak önerilmemesi gerektiğini belirtmiştir. Aynı şekilde Avrupa Üroloji Derneği ve Amerikan Üroloji Birliği’nin ED tedavisi kılavuzlarında da, yaygın ED olgularında vasküler girişimlerin standart bir yeri olmadığı vurgulanmaktadır. Birçok üroloji uzmanı, penil anjiyoplastiyi “henüz prime time’a hazır değil” şeklinde nitelendirerek genel hasta popülasyonunda uygulanmasını doğru bulmamaktadırtctmd.com. Hatta bu yönteme en sıcak bakan girişimsel kardiyologlar bile, eldeki verilerin anektodal düzeyde olduğunu, iyimser yorumların abartılı beklentiye dönüşmemesi gerektiğini söylemektedirtctmd.com. Örneğin Dr. Rogers, sunduğu ilk sonuçlar sonrasında “Kimse bu verilerden yola çıkarak bunun ED’li hastalar için yaygın uygulanabilecek bir tedavi olduğunu düşünmesin” uyarısını yapmıştırtctmd.com. Yine Dr. White da “Objektif olup temkinli ilerlemek önemli; anekdotsal faydalardan yola çıkıp kendimizi kaptırmamalıyız” diyerek aceleyle yaygınlaşmasının sakıncalarına dikkat çekmiştirtctmd.com. Kısacası mevcut uzman görüşü, penil anjiyoplasti ile ED tedavisinin şu an deneysel bir yaklaşım olduğu, özel durumlar dışında rutin pratiğe girmemesi gerektiği yönündedir.
Sonuç: Ege Bölgesi Hastaları İçin Uyarılar ve Doğru Yaklaşım
Özetlemek gerekirse, penil anjiyografi ve stent uygulaması ED tedavisinde genel olarak anlamsız, etkisiz ve tavsiye edilmeyen bir yöntemdir. İzole bazı vakalarda geçici fayda sağlasa bile, büyük çoğunluk için uygun değildir ve kalıcı çözüm sunmaz. Bilimsel kanıtlar kısıtlı olup, bu yöntemin rutin kullanımı halen deneysel aşamada kalmıştır. Özellikle İzmir, Manisa gibi illerde yaşayan ve sertleşme sorunu için çare arayan hastalar, karşılarına çıkabilecek “anjiyo ile iktidarsızlık tedavisi” gibi pazarlama söylemlerine temkinli yaklaşmalıdır. Unutulmamalıdır ki, ED genellikle vücudun genel damar sağlığını ilgilendiren bir sorundur ve tedavisinde de bütüncül yaklaşım esastır.
Günümüzde ED tedavisi için dünya genelinde kabul görmüş ilk basamak yöntemler; yaşam tarzı değişiklikleri (sigarayı bırakma, egzersiz, diyet), risk faktörlerinin kontrolü, ağızdan alınan PDE5 inhibitörü ilaçlar (örn. sildenafil, tadalafil vb.) ve gerekirse hormon replasmanını içerir. Bu tedavilere yanıt vermeyen hastalarda ikinci basamakta vakum cihazları, penis içine enjeksiyon tedavileri veya düşük yoğunluklu şok dalga tedavisi (ESWT) gibi yeni yöntemler düşünülebilir. Son yıllarda PRP (platelet rich plasma) enjeksiyonları ve kök hücre tedavisi gibi deneysel yaklaşımlar da araştırılmaktadır. En ileri ve kalıcı çözüm olarak ise penil protez cerrahisi (mutluluk çubuğu) bulunmaktadır ki, bu yöntem özellikle diğer tedavilerden fayda görmemiş ağır vakalarda yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Bu sayılan tedavi seçeneklerinin her biri, belirli hasta gruplarında etkililiği kanıtlanmış veya üzerinde ciddi çalışmalar yürütülen yöntemlerdir. Penil damar anjiyoplastisi ise bu tedavi seçenekleri arasında kendine bir yer edinememiştir.
Ege Bölgesi’ndeki hastalarımıza ve genel olarak tüm ED problemi yaşayan erkeklere tavsiyemiz; bilimsel temeli güçlü, güvenilir tedavilere yönelmeleri ve kulağa mucizevi gelen invaziv işlemlere karşı doktorlarıyla birlikte dikkatli karar vermeleridir. Kardiyoloji ve üroloji uzmanlarının ortak görüşü, penil anjiyo ile ED tedavisinin geniş hasta gruplarında anlamlı bir yarar sağlamadığı yönündedir. Sertleşme sorununun altında yatan nedenleri kapsamlı şekilde ele almak (kalp-damar sağlığını iyileştirmek, gerekiyorsa psikolojik destek almak, diyabet-hipertansiyon gibi hastalıkları kontrol altına almak) hem genel sağlık hem cinsel sağlık açısından en doğru yaklaşımdır. Unutulmamalıdır ki, sağlam bir ereksiyon için en önemli unsur sağlıklı bir damar yapısı ve dolaşımdır – bu da sihirli bir stentten değil, ancak sağlıklı bir yaşam tarzı ve doğru tıbbi tedavilerden geçer.
Kaynakça: Bu makalede sunulan bilgi ve değerlendirmeler güncel tıbbi literatüre dayanmaktadır. Penil anjiyoplastinin ED tedavisindeki yeri konusunda yapılmış bilimsel çalışma ve uzman görüşlerinden yararlanılmıştır. İlgili kaynaklar metin içinde numaralandırılmıştır: bazı pilot araştırmaların sonuçlarıacc.org, uzmanların görüş ve uyarılarıtctmd.comacc.org, teknik detaylar ve kılavuz bilgilerinice.org.uk gibi referanslarla belirtilmiştir. Bu kaynaklar, penil anjiyografinin “henüz hazır olmayan”, yüksek restenoz oranları nedeniyle “uzun vadede başarısız” ve ancak çok seçilmiş vakalarda geçici fayda sağlayabilen deneysel bir yöntem olduğunu ortaya koymaktadır. Dolayısıyla, sertleşme sorunu yaşayan hastaların bilimsel gerçekler ışığında en doğru tedavi seçeneklerine yönlendirilmesi esastır. Sağlığınızla ilgili kararları alırken kanıta dayalı tıp ışığında hareket etmeniz ve bu tür yeni ortaya çıkan tedavileri doktorunuzla detaylıca değerlendirmeniz önemlidir. Sağlıklı günler dileriz.
