Prostat Sıvısında Parazitlerin İncelenmesi ve Paraziter Prostatit

Prostatik Sıvıda Parazitlerin Mikroskobik Görünümü

Trichomonas vaginalis (T. vaginalis) prostat sıvısında görülebilecek en yaygın parazittir. Mikroskop altında T. vaginalis sadece trofozoit formunda bulunur ve yaklaşık 9–15 μm boyutlarındadır – yani bir lökosit büyüklüğündedir. Şekli genellikle oval veya armut biçimindedir; ön ucundan çıkan dört flagellası ve gövde boyunca uzanan dalgalı bir zar (undulating membrane) vardır. Ayrıca hücrenin arka tarafında çubuk benzeri sert bir iç yapı olan aksostil bulunur. Çekirdeği uzunca olup ön kısımda yer alır ve sitoplazmasında hidrojenozom denen organeller içerir. T. vaginalis kist oluşturmaz, sadece hareketli trofozoit haliyle enfeksiyon yapar.

Prostat masajı sıvısının nativ (boyasız) mikroskobik incelemesinde, Trichomonas vaginalis olduğu düşünülen hareketli oval yapılar izlenmektedir. 100x objektif altında, parazitler lökosit boyutunda olup kendine özgü hareketleriyle ayırt edilebilir.

T. vaginalis’in canlı örneklerde en dikkat çekici özelliği kendi kendine hareketli olmasıdır. Islak preparatta parazit, titreyen veya sıçrayıcı tarzda düzensiz hareketler sergiler (flagellaların ve undüle membranın etkisiyle). Bu titreşimli hareket sperm hücrelerinin kuyruk sallayarak daha düzenli ilerleyici yüzmesinden farklıdır ve ayırt edicidir. Deneyimli bir gözlemci, bu kendine has “jerky” hareketi görerek T. vaginalis’i tanıyabilir. Yeterli büyütmede (ör. 400x) flagellaların hareketi de zaman zaman görülebilir. Parazit hareket etmiyorsa, küçük yuvarlak bir hücre gibi görünebilir ve epitel hücre çekirdeği veya lökosit ile karışma riski vardır. Bu nedenle hareketin gözlenmesi tanıda kritiktir.

Diğer protozoon parazitler prostat sıvısında çok nadiren görülür. Örneğin, Giardia lamblia armut şeklinde, emici diski ve “gülen yüz” görünümlü iki çekirdeği olan, 4 çift flagellalı bir bağırsak parazitidir. Giardia trofozoitleri dışkıda “yaprak gibi sallanan” bir hareket yapar; ancak Giardia ürogenital sistemde yaşamaz, prostatta enfeksiyon oluşturmaz. Entamoeba histolytica (E. histolytica) adlı amip ise 15–30 μm boyutlarında, psödopodlarla hareket eden bir protozoondur; normalde kalın bağırsakta ve karaciğerde hastalık yapar. Prostatta nadiren amip trofozoitleri görülebilir: E. histolytica’nın prostat bezine yayıldığı olgularda, mikroskop altında lökositlerden büyük, amorf şekilli, psödopod oluşturan ve eritrosit fagosite etmiş olabilen amipler saptanabilir. Bunun dışında, Schistosoma gibi helmint parazitlerinin yumurtaları da çok nadir de olsa prostat dokusunda bulunabilir. Örneğin Schistosoma haematobium’un yumurtaları genitoüriner sistemde kronik granülomlara yol açarak seminal vezikülleri ve prostatı tutabilir. Ancak protozoonlar içinde prostat sıvısında en sık rastlanabilecek etken Trichomonas vaginalis’tir.

May-Grünwald-Giemsa ile boyanmış bir preparatta Trichomonas vaginalis trofozoiti görülmektedir. Parazitin armut biçimli gövdesi ve sol tarafta diken benzeri aksostili seçilmektedir.

Paraziter Enfeksiyonların Prostatitle İlişkisi

Kronik prostatit etiyolojisinde genellikle bakteriler düşünülse de, paraziter enfeksiyonlar da rol oynayabilir. Özellikle Trichomonas vaginalis, erkeklerde üretrit ve prostatitle ilişkilendirilen önemli bir cinsel yolla bulaşan protozoondur. Trichomonas enfeksiyonu erkeklerin çoğunda asemptomatik seyredebilse de, bazı olgularda non-spesifik üretrit, epididimit ve kronik prostatit benzeri semptomlara yol açabilir. Trichomonas’ın prostatta persiste olarak kronik inflamatıona neden olabileceği düşünülmektedir. Nitekim kronik prostatit/kronik pelvik ağrı sendromu (CP/CPPS) olan erkeklerin anlamlı bir kısmında T. vaginalis enfeksiyonu saptanmıştır. Örneğin Tayvan’da CP/CPPS hastalarında yapılan bir çalışmada, hastaların %21’inde hızlı Trichomonas testi pozitif bulunmuştur. Trichomonas tespit edilen hastaların çoğunda prostatit inflamatuvar tiptedir (kategori IIIA prostatit) ve semen örneklerinde lökosit sayıları belirgin yüksektir. Bu bulgular, Trichomonas enfeksiyonunun bazı kronik prostatit vakalarının altında yatan gizli etken olabileceğini göstermektedir. Hatta T. vaginalis’in prostat içinde yarattığı kronik inflamasyonun uzun vadede benign prostat hiperplazisi veya prostat kanseri riskini artırabileceği yönünde araştırmalar da vardır. Dolayısıyla cinsel aktif, kronik prostatit semptomları olan ve özellikle partnerinde vajinal trikomonas öyküsü bulunan erkeklerde, paraziter etken yönünden değerlendirme önem kazanır.

Diğer protozoon enfeksiyonlar prostatit ile çok daha nadir ilişkilidir. Giardia lamblia, insanda ince bağırsak paraziti olup ishal yapan bir etken olsa da literatürde prostatit nedeni olarak geçmez. Giardia’nın bulaş yolu fekal-oral olduğu için, cinsel temasla bile alınsa esas olarak gastrointestinal sistemi tutar ve genitoüriner organlara invaze olmaz. Bu nedenle Giardia öyküsü olan bir hastada prostatit gelişmişse, muhtemelen etken farklıdır (örneğin aynı anda Trichomonas veya bakteriyel enfeksiyon olabilir) ve Giardia sadece bağırsakla sınırlı bir önceki enfeksiyon olarak kalmıştır.

Bununla birlikte, Entamoeba histolytica gibi bazı nadir protozoonlar prostat bezini tutabilir. E. histolytica genellikle kolit ve karaciğer apsesi yapar; fakat amebiyazisli bir olguda amiplerin prostat dokusuna ulaşarak amebik prostatit oluşturduğu bildirilmiştir. Bu durumdaki hastalar genellikle antibiyotik tedavisine yanıt vermeyen kronik prostatit tablosu gösterir. Söz konusu olguda da, antibiyotiklere yanıt alınamaması üzerine yapılan prostat masajı sonrası idrar incelemesinde E. histolytica’ya uygun amip trofozoitleri görülmüş ve hasta metronidazol tedavisiyle hızla iyileşmiştir. Bu vaka, özellikle endemik bölgeden gelen veya paraziter enfeksiyon öyküsü olan ve tedaviye dirençli prostatit hastalarında, amip gibi sıra dışı etkenlerin de akılda tutulması gerektiğini vurgular.

Protozoonlar dışında, yukarıda değinildiği gibi Schistosoma gibi helmint parazitler de prostatta kronik enflamasyon odağı oluşturabilir. Özellikle Afrika ve Orta Doğu’nun endemik bölgelerinde görülen Schistosoma haematobium enfeksiyonu (ürogenital şistozomiyaz), mesane ve üreter tutulumu yanı sıra seminal veziküller ve prostat bezinde granülomatöz lezyonlara yol açabilir. Böyle durumlar literatürde nadir olsa da, kronik prostatit benzeri şikayetlerle gelen ve endemik bölge öyküsü bulunan hastalarda şistozomiyazis de ayırıcı tanıda düşünülmelidir.

Özetle, Trichomonas vaginalis prostatite yol açabilen en önemli paraziter etkendir. Giardia lamblia’nın prostatitle doğrudan bağlantısı yoktur. Entamoeba histolytica çok nadir de olsa prostatit yapabilir (özellikle diğer tedavilere dirençliyse düşünülür). Diğer paraziter etkenler ise ancak özel durumlarda (ör. şistozomiyazis) prostatta hasar oluşturabilir.

Tanı Yöntemleri

Paraziter prostatit şüphesi olduğunda, doğru tanı için birkaç farklı laboratuvar yöntemi kullanılır:

• Nativ (Islak) Mikroskopi: Taze alınmış prostat masajı sıvısının veya hastanın ilk idrarının bir damlası lam üzerine konup boyamasız olarak hemen mikroskop altında incelenir. Bu yöntemde T. vaginalis varlığı, hareketli trofozoitlerin direkt gözlenmesiyle anlaşılır. Özellikle 400x büyütmede, titrek hareket eden küçük protozoonlar seçilebilir. Nativ preparat muayenesi hızlı ve ucuz bir yöntemdir; ancak duyarlılığı düşüktür. Canlı paraziti görmek deneyim gerektirir ve düşük yoğunluklu enfeksiyonlarda gözden kaçabilir. Islak preparatta tanı koyabilmek için örnekte en az 10^4/mL parazit yoğunluğu olması gerektiği bildirilmektedir. Ayrıca örnek alındıktan sonra gecikme olmadan incelenmelidir, çünkü T. vaginalis ortam dışında hızla hareketliliğini kaybeder. Preparat ıslakken ilk 10-20 dakika içinde bakıldığında saptama şansı yüksektir; 1 saat sonra duyarlılık %20’ye kadar düşebilir. Bu nedenle, nativ inceleme negatif çıkarsa yanılşı negatif olabileceği akılda tutulmalı ve gerektiğinde ileri testlere geçilmelidir.

• Kültür: T. vaginalis’in laboratuvarda üretilmesi tanıda uzun yıllar “altın standart” kabul edilmiştir. Prostat sıvısı veya üretral akıntı özel besiyerlerine (örn. Diamond’s besiyeri veya InPouch TV kültür kiti) ekilir. Uygun şartlarda 37°C’de 2-5 gün içinde T. vaginalis üreyebilir ve mikroskopik olarak veya kitin renk değiştirmesiyle tespit edilir. Kültürün duyarlılığı nativ preparata göre daha yüksektir (%75-95 civarı bildirilmektedir) ve az sayıda paraziti dahi yakalayabilir. Ancak kültür sonuçlanması günler aldığı için zaman alıcıdır ve her laborda rutin uygulanmaz. Günümüzde kültür, daha çok diğer testler müsait değilse veya araştırma amaçlı kullanılmaktadır.

• Nükleik Asit Amplifikasyon Testleri (NAAT/PCR): Günümüzde moleküler tanı yöntemleri, trikomonas enfeksiyonunu saptamada en hassas ve tercih edilen yöntemdir. Özellikle idrar veya üretral/prostatik sürüntü örneklerinde PCR testleri, düşük parazit yükünde bile T. vaginalis DNA’sını saptayabilir. Ticari olarak FDA onaylı çeşitli NAAT kitleri mevcuttur (örn. Aptima T. vaginalis testi), bunlar kadınlarda vajinal sürüntü ve erkeklerde ilk idrar örneklerinde oldukça yüksek doğrulukla çalışır. NAAT’lerin duyarlılığı, ıslak preparat ve kültürden daha yüksektir ve günümüz klinik pratiğinde T. vaginalis tanısında birinci seçenek haline gelmiştir. Kronik prostatit hastalarında da, özellikle cinsel yolla bulaşan etkenler düşünülüyorsa, idrar ya da ejakülatta T. vaginalis’e yönelik PCR paneli yapılması tanıyı büyük ölçüde kolaylaştırır.

• Boyama Teknikleri: Trichomonas tanısında rutin olmasa da bazı boyalı preparatlar kullanılabilir. Örneğin kadınlarda yapılan Pap-smear sitolojisinde, trikomonas trofozoitleri tipik mor-siyanoplasmik renkte, oval yapılar olarak görülebilir (Pap smear’in duyarlılığı ~%60’tır). Giemsa veya Wright boyası ile boyanmış direkt sürüntü preparatlarında T. vaginalis’in mor-mavi sitoplazmalı, morumsu çekirdekli yapısı ve bazen flagellaları seçilebilir. Ancak boyalı preparat hareketsiz olduğu için paraziti diğer hücresel yapılardan ayırt etmek zorlaşabilir; bu nedenle genelde boyasız inceleme + kültür/PCR tercih edilir. Özel durumlarda, prostat biyopsisi yapılmışsa histopatolojik kesitlerde immünohistokimya veya PAS gibi boyalarla parazitler gösterilebilir, ancak bu nadiren gereklidir.

Tanıda en pratik yaklaşım, hızlı bir nativ mikroskobik inceleme ile olası paraziti görmek; negatif çıkarsa PCR gibi hassas testlerle doğrulamaktır. Eğer hastada parazit saptanamaz ancak şüphe yüksekse (örneğin partnerinde trikomonas varsa), ampirik tedavi yoluna da gidilebilir.

Ayırıcı Tanı: Parazit vs. Diğer Yapılar

Prostat masajı sıvısının mikroskobik incelemesinde, parazite benzeyen veya ilk bakışta hareketli görünen başka yapılar da bulunabilir. Ayırıcı tanıda, paraziter trofozoitlerin epitel hücreleri, lökositler, spermatozoalar veya amorf debris gibi yapılardan ayrılması gerekir. Aşağıdaki tabloda prostat sıvısındaki yaygın elemanlar ve özellikleri karşılaştırılmıştır:

Yukarıdaki kriterlere ek olarak, Trichomonas’ın varlığından şüphelenildiğinde preparata bir damla %0.9 NaCl ekleyip lamelle hafifçe bastırmak, sperm ve diğer hücrelerin hareketini durdurup sadece parazitin titremesini görmek açısından faydalı olabilir (sperm fizyolojik salinde kısa sürede hareketsiz kalırken T. vaginalis bir süre daha hareket edebilir). Ayrıca şüpheli yapıları daha detaylı incelemek için yüksek büyütmeye (40x objektif ve gerekirse 100x oil immersion) geçilmelidir. Gerekirse özel boyalar ile (ör. Giemsa) incelenerek yapıların morfolojisi daha net ayırt edilir (ör. sperm başı ve kuyruğu, lökosit çekirdeği vs. seçilebilir). Ancak pratikte en önemli ayırıcı, canlı harekete dikkat etmek ve hücrelerin karakteristik boyut-şekil farklarını gözlemlemektir.

Tedavi ve Klinik Yaklaşım

Paraziter prostatit tedavisi, etkenin eradikasyonuna yönelik antiparaziter ilaçları ve destekleyici önlemleri içerir. Tedavi planı, saptanan parazit türüne göre değişir:

• Trichomonas vaginalis tedavisi: Trikomonas enfeksiyonunun ilk seçeneği nitroimidazol grubu ilaçlardır. Metronidazol veya Tinidazol tek doz 2 g oral alındığında genellikle hem erkek hem kadın hastalarda enfeksiyonu eradike eder. Ancak prostat dokusu tutulumu olan vakalarda bazı kılavuzlar daha uzun tedaviyi önermektedir. Örneğin, European Association of Urology (EAU) kaynaklı önerilerde, prostatit etkeni T. vaginalis ise 14 gün boyunca günde 3 kez 500 mg metronidazol kullanılması tavsiye edilmiştir. Uzun süreli tedavi, parazitin prostat bezindeki dokulara yerleşmesi nedeniyle tek dozla eradike edilememe riskine karşı düşünülmektedir. Alternatif olarak, tinidazol 2 g tek doz verilebilir; tinidazolün doku penetrasyonu iyi ve bazı metronidazol dirençli suşlara etkili olduğu bildirilmiştir. Tedavi sırasında ve sonrasında dikkat edilmesi gereken en önemli noktalardan biri, cinsel partnerlerin de eşzamanlı tedavi edilmesidir. Trikomonas bir cinsel yolla bulaşan enfeksiyon olduğu için, sadece hastayı tedavi etmek yeterli olmaz; eşindeki asemptomatik enfeksiyon, tekrar bulaşa yol açabilir. Bu nedenle partner(ler) presumptif (varsayılan) tedavi almalı ve hem hasta hem partneri tedavi bitene dek cinsel ilişkiden kaçınmalıdır. Ayrıca T. vaginalis tespit edilen hastalarda, diğer cinsel yolla bulaşan hastalıklar açısından da tarama yapılmalıdır (HIV, sifiliz, bel soğukluğu, klamidya gibi). Trikomonas enfeksiyonu sıklıkla bu enfeksiyonlarla birlikte olabileceğinden, kapsamlı bir cinsel sağlık değerlendirmesi uygun olur. Tedavi sonrası yaklaşık 3 ay sonra yeniden test yapmak, özellikle kadın hastalarda önerilir, çünkü reenfeksiyon oranları yüksektir; erkeklerde de imkân varsa kontrol testi yapılması düşünülür.

• Giardia lamblia tedavisi: Giardia prostatitte etken olmasa da, hastada giardiasis öyküsü veya aktif giardia enfeksiyonu varsa, bu bağırsak parazitinin de tedavisi gerekebilir. Metronidazol (genellikle 5–7 gün 3x250 mg veya tek sefer 2 g) giardiyazisi de tedavi eder. Ancak giardianın prostat dokusunda enfeksiyon yapmadığını tekrar vurgulayalım; giardia tedavisi daha ziyade gastrointestinal semptomlar veya taşıyıcılık için verilir.

• Entamoeba histolytica tedavisi: Amebik prostatit gibi nadir bir durum söz konusuysa, tedavi invaziv amebiyazis protokolüne göre yapılır. Bu genellikle metronidazol 3x750 mg oral 10 gün (veya tinidazol 2x ila 3x günde 5 gün) şeklindedir. Prostatta apse oluşumu varsa, ek olarak drenaj düşünülmelidir; ancak çoğu vakada metronidazol ile apse içi amipler eradike olur. Metronidazol tedavisi sonrası, E. histolytica’nın barsak aşamasını temizlemek için luminal amebisit (örn. diyodohidroksikin veya paromomisin) 10 gün eklenmesi klasik amebiyazis tedbiridir. Amebik prostatitli hasta, tedaviye genellikle hızla yanıt verir ve semptomları geriler.

• Şistozomiyazis tedavisi: Endemik bölgede edinilmiş bir ürogenital şistozomiyaz şüphesiyle prostat tutulumu düşünülürse, tedavi Prazikuantel ile yapılır (genellikle tek gün 40 mg/kg, iki doza bölünmüş). Bu tedavi paraziti öldürerek granülomatöz reaksiyonu azaltacaktır. Tabii bu oldukça nadir bir senaryodur ve genelde tanı prostat biyopsisinde şistosoma yumurtalarının görülmesiyle konur. Benzer şekilde başka helmintik enfeksiyonların prostat tutulumları da uygun antiparaziterlerle (ör. filaryal enfeksiyonlar için dietilkarbamazin gibi) tedavi edilir.

Klinik yaklaşımda, paraziter etken düşünülen prostatit olgularında şunlar önemlidir:

• Doğru tanı için örnek alımı: Prostat masajı sonrası idrar (VB3) veya direkt prostat ekspresyon sıvısı laboratuvara gecikmeden ulaştırılmalıdır. Mümkünse hasta semptomatik değilken ve antibiyotik kullanmadan önce örnek alınması, hem parazit hem diğer etkenlerin saptanma şansını artırır. Örnek vücut sıcaklığında tutulmalı ve ivedi incelenmelidir.

• Eşlik eden bakteriyel enfeksiyon olasılığı göz ardı edilmemelidir. Kronik prostatitli hastalarda sıklıkla Gram-negatif bakteriler de etken olabilir. Eğer parazit saptansa bile, özellikle miks enfeksiyon riski varsa, idrar kültürü ve prostat sıvısı kültürü yapılarak bakteriyel patojen varlığı araştırılmalıdır. T. vaginalis enfeksiyonu ve bakteriyel enfeksiyon birlikte bulunabilir. Bu durumlarda hem uygun antibiyotik (ör. kinolon) hem de antiparaziter tedavi kombine verilebilir.

• Hastanın semptomatik tedavisi: Kronik prostatit/pelvik ağrı sendromunda ağrı ve rahatsızlık için non-steroid antiinflamatuvarlar, sıcak oturma banyoları, alfa-blokerlar gibi destek tedaviler uygulanır. Paraziter tedavi başlanmış olsa bile, ilacın etkisini göstermesi zaman alabilir; bu süreçte hastanın semptomlarının kontrol altına alınması yaşam kalitesi için gereklidir.

• Takip: Parazit kaynaklı prostatit tedavisinde genellikle semptomlar hızla geriler; ancak tedavi bitiminde mutlaka başarı doğrulanmalıdır. Özellikle T. vaginalis enfeksiyonunda, semptomlar geçti diye varsayılıp kontrol yapılmaması durumunda persistan enfeksiyon kalabilir. Bu yüzden, tedaviden birkaç hafta sonra hastadan tekrar kontrol amaçlı prostat masajı örneği alınıp incelenebilir veya en azından semptomlar nüksetmiş mi bakılmalıdır. Trikomonas için 3 ay sonra yeniden test (özellikle NAAT) önerisi, yeniden enfekte olma olasılığı yüksek gruplar için geçerlidir. Erkek hastalarda da imkan varsa bu yapılabilir.

• Eş tedavisi ve eğitim: Özellikle cinsel yolla bulaşan parazitte, partner(ler)in tedavisi kritiktir. Hastaya ve partnerine tedavi sırasında alkol alınmaması gerektiği (metronidazol ile disülfiram benzeri reaksiyon olabileceği), tedavi tamamlanana dek kondomsuz ilişki kurmamaları gerektiği anlatılmalıdır. Ayrıca ileriye dönük korunma yöntemleri (prezervatif kullanımı vb.) hakkında bilgilendirme yapılmalıdır.

• Diğer etkenlerin dışlanması: Eğer tüm testlere rağmen paraziter etken saptanamadıysa ve hasta standart antibiyotik tedavilerine yanıt vermiyorsa, daha seyrek görülen etkenler (ör. Mikoplazma, Üreaplazma, Gonore, Klamidya veya abakteriyel enflamatuar durumlar) düşünülmelidir. Gerekirse daha ileri tanısal işlemler (sistoskopi, prostat biyopsisi) planlanabilir.

Sonuç olarak: Paraziter etkenler kronik prostatitin nadir fakat önemli bir nedeni olabilir. Özellikle Trichomonas vaginalis, mikroskopik incelemede görülebilen karakteristik yapısıyla, tanınması gereken bir patojendir. Parazitlerin ayırt edici mikroskobik özelliklerini bilmek, doğru tanı ve tedaviyi sağlar. Uygun laboratuvar yöntemleriyle tanı konduğunda, antiparaziter tedaviyle hastaların önemli bir kısmı iyileşir. Klinik pratikte, kronik prostatitli bir hastada alışılmış tedavilere yanıt alınamıyorsa, parazit enfeksiyonu mutlaka düşünülmeli, gerekli testler yapılmalı ve gerekirse ampirik metronidazol tedavisi ile deneme tedavisi uygulanmalıdır. Bu şekilde hem hastanın gereksiz yere uzun süre antibiyotik kullanmasının önüne geçilir hem de gözden kaçabilecek bir paraziter hastalığın komplikasyonları engellenmiş olur.

Kaynaklar: Klinikte güncel yaklaşım ve literatür taraması sonucu hazırlanmıştır. Referanslar ilgili bilgilerin ardından belirtilmiştir.