Vajinismus

  Vajinismus cinsel ilişkinin zorlu ya da imkansız olmasına neden olan vajinal kaslarda istemsiz kasılmaların olduğu durumdur. Yaygın olarak görülen kadın psikoseksuel sorunlarından biridir.

Vajinismus, vagina: (kılıf) ve ismus:(eylem) kelimelerinin bir araya gelmesinden oluşmuş ağrı ve/veya korkuyla birlikte cinsel birleşmenin mümkün olmadığı ya da oldukça ağrılı olduğu bir bozukluğu tanımlar. Ancak sadece penis değil çoğu zaman parmak, tampon veya jinekolojik muayene sırasında kullanılan spekulum için de benzer engel söz konusudur. Bunun yanı sıra vajinismus, bir objenin ya da penisin vajinaya girişinin hayal edilmesi (imajinasyon) sırasında da ortaya çıkabilmektedir.

Cinsel etkinlikle ilişkili ağrı ve korkunun sonucunda koşullu bir yanıt olarak da ifade edilebilir. Bu durumdan sıkıntı yaşayan kadınlar için, cinsel birleşme denemesi sırasında ortaya çıkan ileri derecedeki fiziksel acının yanı sıra şiddetli ruhsal acıya neden olan ciddi bir sorundur. Vajinismus, vajinaya girilmesiyle ilgili fobi düzeyinde bir korku ve buna eşlik eden vajinanın alt 1/3’lük kısmındaki pubo-koksigeal ve yakınındaki kasların (sfinkter vajina ve levator ani) istemsiz kasılmasından oluşur. Çoğunlukla bu belirtilere kaçınma eşlik eder (Butcher 1999). Spazm, fobi ve kaçınma birbirini besleyen bir kısır döngüye yol açar.

Salerno Trotula 1547’deki “Kadın Hastalıkları” tezinde şu an vajinismus adını verdiğimiz durumu “bir kadının uyarılmasına rağmen bakire gibi kalmasına neden olacak şekilde vulvasının daralması” olarak ifade etmiştir (Elke 1999). Daha sonra Amerikalı jinekolog Sims 19.yy da “artan fizyolojik uyarılmayla birlikte vaginal sfinkterin spazmodik kasılması” tanımını kullanmıştır.Sims tarafından ilk kez 1861’de “vaginismus” kavramı tanımlanmıştır. Sims, vaginismus konusunda “araştırmalarıma dayanarak evlilik ilişkisinde her iki eşte de bu kadar büyük bir mutsuzluk yaratan başka bir hastalık bilmiyorum. Ancak bunun kolay ,güvenilir,ve kesin bir şekilde tedavi edilebilen bir hastalık olduğunu söyleyebilirim” demiştir.

Vajinismusla ilgili ilk yazılarda bu bozukluğun vajinanın boyutundaki bir yetersizlik sonucu ortaya çıktığı belirtilmiştir. Sonraki yıllarda cinsel ilişki sırasında cinsel uyarı ile beraber vajina boyutlarında, boyunda ve genişliğinde büyüme olduğu ve vajinanın esnek yapısı nedeniyle neredeyse her büyüklükteki penisi içine alabileceği gerçeği keşfedilmiştir. Waltard, Sims’in cinsel organlara has olarak nitelendirdiği aşırı duyarlılık kavramını sorgulayarak vajinal kas spazmının, ağrıya karşı duyulan “fobik bir yanıt” olduğu düşüncesini savunmuştur. Bu nedenle de vajinismus tedavisinde ameliyat ya da genişletme uygulamalarından ziyade, ”cinsel eğitim” ve “psikoterapi” yaklaşımlarının önemli olduğunu vurgulamıştır.

Cinsel ağrı bozuklukları ana başlığı altında ele alınan vajinismus ve disparoni arasında temel görüşme teknikleri ve klinik muayene yöntemleri kullanılarak ayırım yapmak zordur. Önde gelen iki sınıflandırma sistemiyle ilgili benzerlik ve farklılıklar değerlendirildiğinde hem DSM hem de ICD tanı sisteminde disparoni tanısı için vajinismus tanısının dışlama koşulu olduğu görülmektedir. Disparoni: Vajinaya tam giriş veya giriş girişimi ve/veya penisin vajinaya penetrasyonu ile ortaya çıkan yineleyici ya da sürekli ağrının olmasıdır. Her iki tanı için de yapısal bozukluklar ve diğer fiziksel anormallikler dışlanmalıdır.
Başka bir deyişle cinsel birleşmeyle ilişkili ağrı şikâyeti olan bir kişide vajinismus varsa öncelikli tanı vajinismus olarak kabul edilmektedir.

Vajinismusun, genel popülasyon içindeki oranının %3-13 arasında; kliniğe başvuran cinsel işlev bozuklukları arasında ise %21-48 arasında olduğunu bildiren çalışmalar vardır.

Kanıtlanmış tek bir etiyolojik etmen bulunmamakla beraber çeşitli nedenler araştırılmıştır. Bu nedenler fiziksel ya da psikolojik nedenler olarak sınıflandırılabilir.

Fiziksel/organik Nedenler

Vajinismusun olası organik nedenleri ile ilgili olarak; vajinal atrofi ve atrofiye bağlı adezyonlar, vajinal operasyon veya intra- vajinal radyasyon, uterus prolapsusu, vulvar vestibülit sendromu (VVS), endometriyozis, enfeksiyonlar, vajinal lezyon ve tümörler, cinsel yoldan bulaşan hastalıklar ve pelvis kan basıncı anormallikleri sayılmaktadır (Reissing ve Khalifé 1999). Ancak bu sayılan nedenlerin klinikte görülen olgular göz önüne alındığında etiyolojiye olan katkıları sınırlı gözükmektedir.

Psikolojik Nedenler

Psikanalitik yaklaşım etyolojiyi açıklamaya yönelik diğer hipotezlerden farklı olarak, vajinismus için vajinaya girişim ile ortaya çıkan kasılma yanıtının neden geliştiğinin cevabını değil, bedenin bu şekilde cevap vermesine neden olan ruhsal yapının bilinçdışı sürecini anlamaya çalışır. Bu yaklaşıma göre bilinçdışı çatışmaların merkezinde çoğu kez, cinsel tutumdan zarar görmeye ilişkin korku ile karşı cinse , yani erkeğe karşı beslenen kıskançlık ve düşmanlık düşünceleri vardır (Kısa 2010). Bilişsel yaklaşıma göre, vajinismusta vajinismik yanıt gelişmesinde bilişsel süreçlerden, anlamlandırma, yorumlama ve algılama bozukluklarının etken olduğu kabul edilir.

Kişide yanlış yorumlamalar ve otomatik düşünceler mevcuttur (cinsellikle ilgili bilgi eksikliği, cinsel yanlış ve abartılı inançlar, cinsellikle ilgili gerçekçi olmayan beklentiler gibi). Davranışsal yaklaşıma göre doğal cinsel refleksin olumsuz bir iç veya dış uyaranla şartlanması cinsel davranıştaki doğal oluşumun akışını bozar. Cinsel uyarıya çeşitli iç ve dış nedenlerden dolayı beklenilenden farklı ve olumsuz bir tepki geliştirilmesidir. Kişide normalin üzerinde bir anksiyete (sinir hali) ortaya çıkar.

Bu da kısır bir döngü yaratarak cinsel yanıtın olumsuz bir biçimde oluşmasına neden olur. Klinik uygulamada bir bütünün yarıları olarak ele alınan bilişsel ve davranışsal yaklaşıma göre yanlış cinsel bilgiler, öyküler ve inançlar ilk cinsel birleşme denemesinin ağrılı olmasına neden olur. Bu da koşullu olarak gelişen vajinismik yanıt olarak adlandırılan perivajinal kas spazmlarına neden olur (Kısa 2010).Vajinismik yanıt geliştiren kadınların büyük bir kısmı bilinçte ya da bilinç öncesinde kocalarına karşı kızgınlık ve onlar hakkında karşıt duygulara sahiptir. Bu duygulara sahip kadınların çok da farkında olmadan eşlerini cinsel olarak mutsuz etmek, cinsel birleşmeye izin vermemek gibi bir tatmin mekanizması geliştirebilecekleri  yaklaşımın temel nüvesidir.

Fobik Tepkiler

Vajinismus tanısı alan kişilerde fobik tepkiler/korku önemli yer tutmaktadır. Vajinismus tanısı konan kadınlar; korkulan uyaranla karşılaşan fobik bireylerden pek de farklı değildir. Eğer bu doğru ise vajinismusun özgül bir fobi olabileceği akla gelmektedir. Klinik olarak, korkulan uyarana maruz kalınlığında (örn.muayene sırasında) yaşanan anksiyete, bazı vakalarda panik ve ardından gelen kaçınma davranışı bu görüşü güçlendirmektedir (Reissing2004). Vajinismusta, korkulan uyaran gerçek ya da beklenen ağrı yaşantısı olabileceği gibi şu an bilinmeyen bir kaynak da olabilir. Vajinismusun davranışsal modelinde de; vajinal tepki, belirli (cinsel) bir uyarana koşullanmış korku tepkisini temsil eder. Korku ve anksiyeteyi azaltmaya yönelik aşamalı maruz bırakma, gevşeme egzersizi gibi uygulamalardan sonra bu kadınların pek çoğunun cinsel ilişkiye girebilmesi, vajinismusun etiyolojisinde korku ve anksiyetenin önemli bir rolü olduğunun kanıtı niteliğindedir (Ter Kuilea 2007).

Vajinismus tanısı konmuş 77 kadınla yapılan bir çalışmada bu kadınlardan vajinal penetrasyona karşı %47’sinin korku, %10’unun iğrenme ve %13’ünün hem korku hem iğrenme yaşadığı saptanmıştır (Kaneko 2001). Vajinismusun altında yatan en önemli nedenin ağrı korkusu olduğuna dair pek çok araştırma bulgusu vardır (Bayrak 2006, Hawton ve Catalan 1990, Oktay ve Tombul 2003, Ward ve Ogden 1994). Oktay ve Tombul’un (2003) 200vajinismus tanısı almış kadınla yaptıkları araştırmada ̧ bu kadınların korkularının sırasıyla ağrı ve aşırı acı duyma korkusu (%57), aşırı kanama korkusu (%31), yırtılma/parçalanma korkusu (%18), penisin içerde kalması/kilitlenme korkusu (%17), bayılma/ölme korkusu (%11) ve pislik/iğrenme duygusu (%9) olduğu ortaya çıkmıştır. Bu araştırmadan elde edilen ilginç bir bulgu, hastaların sadece %18’inin ilk ilişkide aşırı acı hissi bildirmesine rağmen, %57’sinin ağrı ve
acı duyma korkusu yaşadıklarını bildirmeleri olmuştur.

Sosyakültürel Etkenler

Cinsel davranış ve inançlar da kültürel ve sosyal etkilere çok açık olduğundan cinsel işlev bozukluklarının yapısında da kültürün etkileri açık bir şekilde görülebilir (Ahmed ve Bhugra 2007). Hem batı hem doğu kültürlerinde; kadın cinselliğinin bastırılması, penis ya da yabancı bir cismin girişine karşı vajinanın kapalı tutulması anlamına gelen bekârete uzun yıllar boyunca büyük önem verilmiştir.

Batıda evlilik öncesi bekârete verilen önemin azalması, çocuk yetiştirmede “aşırı müdahaleci ve bağımlı anne” modelinden giderek uzaklaşılması; vajinismusun doğu kültürlerine oranla daha az görülmesinin birer nedeni olarak görülmektedir (Hiller 2000).

Özellikle erkek-merkezli doğu kültürleri genç kızlara cinselliği, sadece üreme için gerçekleştirilen, eşin memnuniyeti ve tatmini için çok önemli bir olgu olarak sunar ve cinselliğin zevk veren bir aktivite olmadığını öğretirler (Ohl2007). Cinsel eğitimsizlik, kadınların kendi cinsel organlarını tanımamaları, bekaret kavramına verilen abartılı önem, cinsel deneyimin aşamalı gelişmeyip doğrudan cinsel birleşme ile başlaması ve genel cinsellik anlayışındaki tabular, vajinismusa doğu kültürlerinde daha sık rastlanılmasının nedenleri olarak görülmektedir (Yetkin 1999). Bilindiği gibi geleneksel Türk ailelerinde, gelinin bakire olmasının ayrı bir önemi vardır;gelin bakireliğini kocasına ve onun ailesine ilk gece kanıtlamak zorundadır.

Böyle bir gelenek, özellikle cinsellikle ilgili yeterli bilgi ve deneyimi olmayan çiftler için ilk cinsel ilişkide kaygıyı arttıran bir niteliğe sahiptir. Yine yaygın bir gelenek olarak, ilk geceden önce ailenin daha büyük bir kadın üyesi kendi ilk gece deneyimini geline anlatır (Kocagöz 2008, Mutlu 2009). Klinik gözlemler paylaşılan bu bilginin genellikle cinsel birleşmenin kadında dayanılmaz bir acıya ve birkaç gün süren rahatsızlıklara yol açtığı gibi gerçekçi olmayan ve katastrofik bilgiler olduğu yönündedir. Bu tip bilgilerin cinsel işlev bozukluklarına yol açabileceği ya da cinsel problemleri daha dazorlaştırabileceği düşünülmektedir (Kabakçı ve Batur 2003).

Eğitim Eksikliği Ve Cinsellikle İlgili Tutumlar

Cinsel bilgisizlik veya yanlış bilgilenme sonucu oluşan önyargıların; cinselliğe ilişkin aşırı kaygı, suçluluk duyguları, gerçekçi olmayan beklentiler veya başaramama korkusuna ve dolayısıyla cinsel işlev bozukluklarına yol açtığı bilinmektedir (Özmen, 1999). Paralel olarak, cinselliğe karşı olumsuz tutumların ve cinsel bilgisizliğin vajinismusa da yol açtığı düşünülmektedir (Morris ve Mukhopadhyay 2006). Vajinismus tanısı konan kadınların kendi durumlarının neden ve etkilerine dair kişisel Eğitim Eksikliği ve Cinsellikle İlgili Tutumlar Cinsel bilgisizlik veya yanlış bilgilenme sonucu oluşan önyargıların; cinselliğe ilişkin aşırı kaygı, suçluluk duyguları, gerçekçi olmayan beklentiler veya başaramama korkusuna ve dolayısıyla cinsel işlev bozukluklarına yol açtığı bilinmektedir (Özmen,1999).

Paralel olarak, cinselliğe karşı olumsuz tutumların ve cinsel bilgisizliğin vajinismusa da yol açtığı düşünülmektedir (Morris veMukhopadhyay 2006). Vajinismus tanısı konan kadınların kendi durumlarının neden ve etkilerine dair kişisel açıklamaları, Ward ve Ogden (1994) tarafından değerlendirilmiş, vajinismus şikayeti olan 67 kişi ile önceden bu şikayeti olmuş 22 kişi, vajinismus nedenlerini değerlendirirken “cinselliğin yanlış olduğuna inandırılarak yetiştirilme” boyutunu ikinci sıraya koymuşlardır. Benzer şekilde Tahran’da vajinismus tanısının en çok cinsellik ile ilgili bilgi eksikliği/yanlış bilgilendirme ile ilişkili olduğu gözlenmiştir (Shokrollahi ve Babaei 1999). Bu şekilde cinsellikle ilgili bir dizi mit vajinismusun ortaya çıkışına ve sürmesine katkıda bulunuyor olabilir (Kocagöz 2008, Mutlu 2009).

Tedavi

Vajinismusta hangi tedavi yönteminin yararlı olduğuna dair yapılan kontrollü araştırmaların sayısı azdır. Tedavi sonuçlarına ilişkin çalışmaların çoğunda; örneklem sayısının bilinmemesi, değerlendirme ve tedavi sonuç ölçümlerinin yetersiz olması, izleme çalışmalarının hiç yapılmaması ya da yetersiz olması, sonuçların istatistiksel değerlendirme/analizlerinin ya hiç yapılmaması ya da sınırlı olması ve karşılaştırma gruplarının kullanılmaması dikkati çekmektedir (Reissing ve Binik 1999). Bu çalışmaların en önemli sorunlarından birisi, başarılı vajinismus tedavisinin ölçütünün penisin vajinaya girmesi olarak görülmesidir (Crowley ve Richardson 2006). Ancak, yayınlarda, 24 vajinismus hastasının duyarsızlaştırma teknikleri ile %97 oranında cinsel birleşme gerçekleştirebildiklerini; ancak bu kadınlardan sadece %50’sinin cinsel birleşmeden doyum aldığını gösteren bulgular mevcuttur (Seo 2005). Ayrıca vajinismus tedavisinde çok önemli olmasına rağmen tedaviyi bırakma oranları araştırmacılar tarafından nadiren belirtilmiştir (Crowley ve Richardson 2006).
Temel vajinismus tedavi stratejisi Kaplan (1974) tarafından “inanılmayacak kadar basit” olarak nitelendirilerek şöyle özetlenmiştir

a) vajinal genişletme ve/veya vajinal egzersizler  yoluyla kadını vajinal penetrasyona karşı duyarsızlaştırmak, vajinal kaslarda istemli kontrol geliştirmek ve böylelikle spazmı önlemek; b) cinselliğin doğal, normal bir aktivite olduğuna yönelik bilgi ve inanışları arttırmak amacıyla kadını eğitmek; c) fobik unsurlar, olumsuz koşullanma, suçluluk duygusu, ağrı korkusu gibi bağlantılı psikolojik sorunları psiko-terapötik ya da cinsel terapi müdahaleleri yoluyla gidermek (Kaplan 1974). Daha öncede söylendiği gibi vajinismusun nedenleri çok açık değildir. Vajinismus, penetrasyona karşı psikosomatik bir korku, içsel çatışmaların bir sembolü, diğer ağrı bozukluklarının bir belirtisi ya da tüm bunların bir kombinasyonu olabilir. Bu yüzden tedavi yöntemleri psikanalizden cerrahi operasyonlara kadar çok geniş bir alana yayılmıştır (Koehler 2002).

Ancak şu an için en çok kullanılan tedaviler;

Kaplan’ın önerdiği sistematik duyarsızlaştırma, gevşeme ve genişletici kullanarak kas egzersizleri yapma tekniklerinden oluşan geleneksel, semptom- odaklı ve kısa süreli tedavilerdir (Crowley veRichardson 2006). Araştırma istatistiklerine geriye doğru bakıldığında ilk etkili modeller Masters veJohnson’dan gelmiştir (1970). Bu araştırma ekibi, çiftler için günlük psikolojik-eğitim tedavisiyle birlikte, eğitici pelvis incelemesi, çiftin yatak odasında 2 haftalık bir dönem boyunca giderek artan boyuttaki genişleticilerin günlük olarak kullanılması ödevlerini uyguladıkları bir tedavi modeli oluşturdular. Bu yöntemle %100’lük başarı bildirdiler. Vajinismusun davranışçı tedavisinde çeşitli büyüklükteki plastik, cam ya da metal çubukların (dilatör), eşin ya da kadının parmağının vajinaya yerleştirilerek, hem penetrasyon korkusunun hem de vajinal spazmın azaltılması amaçlanan tedavi tekniğinin, kegel egzersizi, sistematik duyarsızlaştırma, aşamalı kas gevşetme ya da biofeedback yöntemleri ile birlikte kullanıldığında başarı oranı %90 olarak bildirilmiştir (Morris ve Mukhopadhyay 2006, Nancy ve Phillips 2000, Ramage 2003, Seo 2005, Shafik ve El-Sibai 2000, Smith veGillmer 1998).

Vajinismusun bilişsel terapisi; bilişsel yeniden yapılandırma, eğitim, cinsel terapi ve ev ödevlerinden oluşur (Ter Kuilea 2007).Tulla ve arkadaşları (2006) kliniklerinde bilişsel – davranışçı cinsel terapi ile tedaviedilen 200’ün üzerinde vajinismus vakasıolduğunu bildirmiştir.Hawton ve Catalan (1990) ise 30vajinismus tanısı almış kadın ve eşine aşamalı maruz bırakma tekniği içeren cinsel terapi uygulamış, 24 çift 3 ayın sonunda cinsel ilişkiye girebilmiştir.Kabakçı ve Batur (2003) Hacettepe Üniversitesi Psikiyatri kliniğine başvuran 28 vajinismus tanısı almış kadın ve eşine 6 ay süreyle bilişsel – davranışçı terapi uygulamıştır. Çiftlerden 14’ü ilk seanslarda terapiyi bırakmış, geri kalan 14 çift tedaviyi başarıyla sonuçlandırmıştır.

Vajinismus Tedavi Sürecini Etkileyen Faktörler

Çiftler tarafından vajinismusun ruhsal nedenlerle ortaya çıktığının açıklanması,vajinismik yanıt geliştiren kadının genital yapıları hakkında olumlu düşüncelere sahip olması, güçlü gebe kalma arzusu, daha sağlam cinsel bilgilere sahip olma,en az üçüncü cinsel tedavi seansına kadar psikiyatrik görüşmelere ve verilen ev ödevlerine iyi bir uyumun olması, tedavi öncesi evlilik ilişkilerinin iyi ve evlilik stres skorlarının düşük olması prognozu olumlu etkiler. Tedavi öncesi cinsel uyarılma ve ve istek sorunları olması, evlilik ilişkilerinde sorunlar, histrionik ya da narsistlik kişilik özelliklerinin olması, cinsel yolla bulaşan hastalıklara yakalanma korkusu, vajinismus tedavisi için önceden ameliyat geçirme,Organik bozuklukların ve anne babalarının cinselliğe karşı olumsuz tutumları prognozu
kötü etkiler. (Kısa 2010).

Çalışmalarda öyküde cinsel tacizin olması ve bir partnerde ek cinsel işlev bozukluklarının varlığının cinsel terapi prognozunu olumlu ya da olumsuz etkilediği konusunda net herhangi bir veri olmadığı bildirilmesine rağmen, her iki durumun da tedavi sürecini zorlaştırabileceğini göz önünde bulundurmak gerekir.Sonuç olarak vajinismus yalnızca cinsel işlev bozukluğu olmasının ötesinde ruh sağlığının birçok bileşeniyle ilişkilidir. Tanıdaki güçlüklerin göz önünde bulundurularak hastanın değerlendirilmesi ve etiyolojik farklı etmenlerin bulunabileceği akılda bulun-
durulmalıdır. Tedaviye uyumu olan hastalarda çok yüksek başarı oranları nedeniyle bu sorunun tanınması ve bu konuda eğitim almış uzmanlara yönlendirilmesi önem arz etmektedir.